女殖系统影像课件

女性生殖系统,各论,影像中心,概述,女性生殖系统常见的疾病主要包括肿瘤、炎症和先天性畸形。影像学检查对女性生殖系统的诊断有一定的价值。生殖器官的X线造影可以了解子宫和输卵管的情况，为某些炎症和肿瘤的诊断提供依据。泌尿系统和消化系统的X线造影检查对女性生殖系统疾病的诊断也有间接的帮助。盆腔疾病的影像学诊断以B 超为首选的初选的检查方法。,影像学检查,X线检查由于性腺和胎儿对X线的辐射作用很敏感，因而对生殖系统X线检查更应慎重。尤其对胎儿，愈早龄的胎儿对X线愈敏感，甚至一次小量的照射都可引起发育畸形，而应避免使用。1、骨盆平片： 除能了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变外，还能发现生殖器官病变的异常钙化，如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化,2、子宫输卵管造影 子宫输卵管造影（hystero-salpingography）是经宫颈口注入40碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅，子宫有无畸形等。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连作用。临床上主要是寻找不孕症的原因，也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需要将输卵管再接通，术前需作造影。在有生殖器官急炎症，月经期、子宫出血和妊娠期禁用。,3、盆腔动脉造影 经皮穿刺股动脉插管，将导管端置于腹主动脉分叉处或髂内动脉进行造影，可显示髂内动脉及子宫动脉。置于肾动脉稍下方进行造影，可显示卵巢动脉。本法主要用于：生殖器官的血管性疾病如动脉瘤和血管畸形等；经导管作局部治疗，如注血管收缩药止血，注抗癌药和（或）栓塞治疗肿瘤等；确定盆腔肿块的血供、来源和性质,超声检查USG在妇产科方面的应用广泛，特别在胎儿和妇科肿瘤方面更为突出，已为首选检查方法。,CT检查盆腔CT检查主要目的是盆腔肿物诊断、鉴别诊断以及确定病变范围、起源和性质，尤其是区分实性与囊性肿物；了解肿物同周围组织关系；对恶性肿瘤还可判断其发展和转移情况，例如有无盆腔淋巴结转移，盆腔软组织是否受侵，腹膜有无转移以及有无骨转移等，为已确诊肿瘤的患者提供肿瘤分期的信息。主要优点是：分辨率高、扫描时间短，解剖图像清晰等，但软组织分分辨率差。,MRI检查：MRI软组织对比度比CT好，能够直接获得矢状位、冠状位等对盆腔疾病的诊断非常有用，MRI对人体无损伤，这一点对生育期妇女检查尤为重要，但有对已婚妇女有金属节育环有限制。,正常影像学表现,X线检查子宫输卵管造影正常造影子宫腔呈倒置三角形，底边在上，为子宫底，下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角，与输卵管相通。两侧壁和宫底光滑整齐。子宫颈管呈长柱形，边缘呈羽毛状。两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行，呈迂曲柔软的线条状影。输卵管近子宫的一段细而直，为峡部。其远端较粗大，为壶腹部；壶腹部未端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端。如果输卵管通畅，造影剂可进入腹腔，分布于肠管之间以及子宫直肠窝和子宫膀胱窝内，呈多数弧形和波浪形条纹影 。,子宫输卵管造影,CT检查子宫体在CT上易识别，显示为横置的梭形软组织密度影，CT值4080Hu，边缘光滑，宫体中央密度可略低。子宫大小受年龄和生理状态的影响，一般成人前后径为1.53cm，左右径为35cm，老年人子宫较小。膀胱充盈程度也影响子宫的大小。子宫前方为膀胱，呈液性低密度；后方为直肠，内常有气体。膀胱、子宫、直肠之间常有肠袢存在。宫颈在宫体下方层面，呈卵圆形软组织影。卵巢位于子宫侧壁和臼内壁之间，正常大小时CT常不见。增强扫描，子宫密度均匀增加，膀胱内造影剂为高密度，盆腔内血管输尿管显示为高密度，易于识别。,多角子宫,MRI检查子宫颈在矢状和横断面上显示较好。呈中等强度信号，其内的粘膜呈线状高信号。生育期妇女子宫体在矢状和横断面显示最好，在T1WI显示为中等信号，在T2WI宫体可分三种信号：肌层显示中等信号；内膜及宫腔粘液为高信号；两者之间有一薄而较低信号的中间层。在子宫前方，膀胱内尿液在T1WI上表现为低信号；T2WI上尿液为高信号；膀胱壁则为较低信号。卵巢在半数病例可以见到，在T1WI上为中等信号，与周围脂肪可以区分 。,基本病变表现,子宫异常大小形态子宫肿块盆腔肿块常来自卵巢,常见疾病影像学表现,卵巢肿瘤性病变子宫肿瘤性病变炎性病变先天性异常,一、卵巢肿瘤性病变,卵巢囊肿及肿瘤均常见，是女性盆腔肿块重要原因，临床上为附件区肿块，病理上可为良恶性，良性多见囊肿、囊腺瘤，囊性畸胎瘤；恶性者卵巢囊腺癌和转移瘤。,（一）卵巢囊肿,病因病理 潴留性囊肿是引起卵巢肿块的最常见原因，不少是卵泡和黄体发育过程中遇到障碍所致，包括滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜-黄素囊肿等。临床表现 一般卵巢囊肿无临床症状。,CT表现,（1）边缘清楚、壁薄，圆形低密度（2）CT值一般在020HU，有出血或感染时 CT值可升高。（3）有时囊内有分层或分隔现象。（4）增强后囊肿边缘有强化，内部无增强。一般X线意义不大，B超略,MRI表现,（1）卵巢囊肿在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。（2）滤泡囊肿常多发，也可单发，为边界清晰锐利的圆形或卵圆形薄壁肿物。（3）滤泡囊肿内部结构均匀，黄体囊肿的内部结构不均,子宫左后方囊性肿块、壁薄，呈水样密度,卵巢肿瘤为盆腔最常见的肿瘤，包括畸胎瘤（起源于生殖细胞）、浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和囊腺癌（起源于上皮性肿瘤），颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤（起源于卵巢性索间质）及卵巢转移瘤等。,（二）卵巢肿瘤,卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma),约一半病例可显示骨和牙影，根据这些征象可作出诊断。畸胎瘤的特点是在肿瘤中可见人体三种胚叶组织成分，以外胚叶多见，主要为鳞状上皮及皮肤附件、神经组织等，因此含有脱屑上皮、毛发、皮脂和分泌腺等组织。其良恶性程度取决于瘤组织的成熟程度。卵巢畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的1020。病因不明。,临床:一般无症状，长大后可有腹胀，轻度腹痛及压迫症状。影像学表现1.平片表现：（1）多发现有特异的骨化和钙化，或牙齿。（2）肿瘤壁上可出现包壳样钙化。（3）肿瘤内部可出现低密度的透光阴影。,CT表现：（1）典型的CT征象为密度不均的囊性肿块，单侧或双侧性。（2）囊壁厚薄不均，边缘光整。（3）内含脂肪密度影和发育不全的骨骼及牙齿，也可见自囊壁突起的实体性结节影。如囊内同时含有脂肪和液体，则可见到上脂肪下液体的液-脂界面，并可随体位变动而改变位置,MR表现:（1）肿瘤内液性脂肪部分的信号强度呈短T1、长T2信号，是诊断畸胎瘤的主要依据。（2）肿瘤内部主要有碎屑和壁突两种结构，壁突的成分为脂类组织、头发、牙齿、骨骼。碎屑常位于囊性部分的下层，液性脂肪位于上层而产生分层信号。碎屑和壁突的信号强度大致为中等信号。脂质在T2加权像上信号非常高，头发的信号低于肌组织，骨骼与牙齿无信号。（3）由于脂肪造成的化学位移伪影，既可出现在肿瘤内，也可出现在肿瘤周围，此特征可与出血性病变相鉴别。,双侧附件负性CT值肿物，左侧肿块可见一结节影并见点状钙化,囊腺瘤,浆液性囊腺瘤是上皮起源肿瘤，多为双侧，体积大，圆形、壁薄，多发单房。少数为多房，房间隔纤细均匀，有时可见乳头状软组织附着于囊壁或房间隔。粘液性囊腺瘤多为单侧圆形、多房、壁薄，房间隔纤细均匀，囊液为胶冻样物质，密度高于浆液性囊腺瘤。也可伴有附壁或附隔乳头。,左下腹多房囊性肿物，皂泡、壁薄，规整,左侧卵巢囊腺瘤（病理证实）,囊腺癌,为最常见卵巢恶性肿瘤，影像表现基本类似于囊腺瘤，但囊壁较厚，房间隔粗大，附壁或附隔乳头增多、增大，与子宫分界不清晰，囊壁钙化较为常见。增强扫描实体部分和囊壁明显强化。可伴有腹水、腹膜种植或淋巴结及远处脏器转移。,囊腺癌,卵巢肿瘤,卵巢转移癌,占卵巢肿瘤的6%左右，69-75为双侧性，25-31%为单侧性，好发年龄为40左右；转移至卵巢的途径有：1、沿邻近器官扩散：如输卵管癌或子宫癌，2、癌细胞直接或通过腹水种植到卵巢表面，3、淋巴转移，4、血行转移。最常见是来自子宫内膜癌，其次消化道、乳腺的恶性肿瘤。,卵巢转移癌CT诊断要点：1、双侧或单侧卵巢囊实性肿块，密度不均匀，呈桑椹状样，大小不等。2、常并存有腹膜、肠系膜、腹腔转移。肠道可聚集呈饼状，腹膜呈胶冻状改变，并有大量腹水。3、有其他部位转移。鉴别诊断：常难以和单侧卵巢癌鉴别，主要靠临床和病理活检确定。,子宫肿瘤性病变,子宫肌瘤,病因病理: 子宫肌瘤为良性肿瘤，病因不明，可能与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。肿瘤由平滑肌和结缔组织构成。子宫肌瘤多生长在子宫体部，最常见者为壁间肌瘤，其次为浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。子宫颈部也可有肌瘤生长。,临床表现主要临床表现为月经过多、不规则。肌瘤较大可扪及腹部包块，引起下坠和压迫症状，压迫膀胱可引起尿频、排尿或大便困难等。影像学表现1.X线平片： 子宫肌瘤在平片上主要是可见到钙化影，尤其是绝经期后可发生沿肌瘤周壁的蛋壳样钙化或不规则团块状钙化。,CT表现（1）子宫与肌瘤的外形改变同超声表现。（2）肌瘤可造成宫腔变形、闭塞、移位。（3）肌瘤的密度与子宫密度基本一致，较大者可因内部坏死变性而显示不规则低密度区，肿块内可有钙化影。（4）增强后，肌瘤强化较明显，小者可与子宫强化幅度一致；肌瘤较大时，增强幅度低于正常肌组织。,MR表现（1）子宫肌瘤在T1、T2加权像上均呈中等或低信号，尤其是T2加权像信号更低（2）肌瘤内部结构基本均匀。如果肿瘤内伴有坏死囊变，则囊变区在T1加权像上为低信号，而T2加权像上为高信号。,子宫肌瘤,子宫肌瘤,子宫肌瘤,鉴别诊断 主要应与子宫平滑肌肉瘤、附件肿瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌及盆腔炎性包块等鉴别。子宫平滑肌肉瘤有生长迅速及周围侵犯等恶性特征；附件肿瘤密度较不均匀并在宫体外；内膜病变常不及子宫肌瘤增强明显，且子宫内膜癌常伴宫腔积液；盆腔炎性包块常有明确的感染史及包块内积脓或积液的炎性特征。,子宫内膜异位症,子宫癌,子宫癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，分为宫体癌（子宫内膜癌）和宫颈癌，以后者多见。病理上宫颈癌多为鳞状上皮癌，宫体癌常为腺癌，晚期常侵犯邻近组织、器官并发生盆腔淋巴结转移。,子宫内膜癌（宫体癌）,病因病理子宫内膜癌又称宫体癌，是妇女常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。主要发生在50岁以上绝经前后的妇女。病因主要是长期雌激素刺激，肥胖、糖尿病、高血压（称子宫内膜癌三联症）等。组织学类型以腺癌最多，约占75%80%，预后较好。,临床表现大部分患者主要表现为绝经后不规则阴道出血，疼痛，腹腔包块。临床分期期：原位癌或腺瘤样增生。期：癌局限于宫体。A 子宫腔长度8cm。B子宫腔长度8cm。期：病变累及宫体和宫颈。期：扩散到子宫外，但未超越真骨盆。期：扩散到真骨盆以外，或累及膀胱、直肠之粘膜、远外器官。（仅供参考）,影像学表现：1、X线：子宫输卵管造影（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。,子宫动脉造影（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉。（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。（4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。,2、 CT表现：(l)、期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。(2)当肿瘤侵犯子宫壁超过1/3厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度病变。(3)、期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死区(4)宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。(5)肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。,3、 MRI表现：（l）肿瘤小于 3cm时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。（2）肿瘤较大时在T1加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2加权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。,鉴别诊断子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子宫癌密度略低。,宫颈癌,病因病理宫颈癌占女性生殖器恶性肿瘤总数的一半以上，发病年龄以4050岁最多。病因尚无定论，多数人认为是多种因素作用的结果，如早婚、早育、多产、宫颈糜烂、性交过频、包皮垢刺激及性激素失调等。绝大部分的子宫颈癌为鳞癌，约占90%，其次为腺癌，约占10%左右。,临床表现 主要表现为阴道分泌物渐进性增多及阴道不规则出血，晚期有严重、持续的腰骶部或下肢疼痛。临床分期期：原位癌期：局限在宫颈内。A 镜下侵犯宫颈。B 临床侵犯宫颈。期：侵犯到宫颈外，但未达盆壁及阴道的下1/3。A 侵犯阴道的上2/3，无宫旁浸润。B 有宫旁浸润。期：侵犯盆壁或阴道下1/3。A 阴道下1/3受侵，但无盆壁浸润。B 侵犯盆壁或有肾盂积水。A期： 侵犯到膀胱或直肠。B期： 远处器官播散。,影像学表现1.阴道镜检查：为本症的主要诊断手段，属妇科诊查技术，在此仅涉及与影像学有关的外观分型；糜烂型、外生型、内生型(结节浸润型)、溃疡型。,CT表现（1）对早期（、A）宫颈癌意义不大。（2）宫颈不同程度增大，正常小于3cm。（3）宫颈局限性软组织密度肿块，可侵及子宫及宫旁，少数肿瘤中有灶状低密度影，提示肿瘤坏死。有时肿瘤难以与正常组织区分。（4）肿瘤侵犯周围结构则引起宫颈边缘不清，由肿瘤中心向外伸延的不规则、分叶状和三角形肿块，宫颈周围及所侵器官周围的脂肪层消失。（5）宫颈癌侵入膀胱、直肠表现为器官壁增厚，僵硬，边缘不规则；侵入淋巴结表现为淋巴走行上的软组织肿块；侵入实性脏器则表现为实性肿块。,MR表现（1）A期前的宫颈癌无阳性发现。（2）B期以后宫颈增大，或结节形成，在 T2加权像上其信号高于相邻的宫颈正常部分。（3）T2加权像上肿瘤浸润部位信号高于正常宫旁组织，并显示宫颈边缘不规则、子宫旁条索状影，宫旁组织不对称扩大，宫旁脂肪消失。（4）T2加权矢状面像容易显示阴道下部的浸润及受侵而增厚的膀胱、直肠壁，均为高信号，在盆壁肌肉可见异常高信号区，则可确定肌肉受侵。,鉴别诊断需与子宫肌瘤及子宫内膜癌鉴别。,宫颈癌,子宫颈癌,宫颈癌,Cancer of the cervix with fistulae to bladder,炎性病变,女性生殖系统炎症常见者为以下两类。 1.子宫、输卵管结核 多为双侧性，首先累及输卵管，由伞端到壶腹部，逐步蔓延到子宫和子宫颈。2.慢性输卵管炎,子宫输卵管结核,子宫输卵管造影：可见宫腔边缘不规则，严重时可见子宫狭小、变形。可有锯齿状小龛影。宫颈管变僵直，边缘不整。输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，管腔可有局限性狭窄与憩室状突出相间。由于多数溃疡形成的小瘘道，形如植物的根须状，是结核的重要征象输卵管可以发生完全闭塞，闭塞端圆钝，其近端可有局限性花蕾状膨大，但很少形成囊状积水。,输卵管远端管腔不规则，管壁可见小憩室,输卵管管腔纤维疤痕形成后，输卵管管腔多发性狭窄似串珠状,2.慢性输卵管炎,输卵管慢性炎症是由于急性炎症迁延发展而成。慢性输卵管炎可发生以下几种病理改变：1.慢性输卵管炎性包块；2.输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；3.输卵管积脓；4峡部结节性输卵管炎。,慢性输卵管炎：多为双侧性。炎症易于造成伞端或输卵管腔内粘连，使输卵管不通。阻塞近侧输卵管扩大，并可形成输卵管积水（hydrosalpinx），可粗如拇指。如碘化油进入积水的输卵管内，则显示为多数油珠集合在一起。这种改变是非结核性炎症的重要征象。有时炎症主要在伞端附近和盆腔，输卵管只有轻微的改变，但碘化油不能顺畅地通过伞端并在腹腔内自由弥散，而是堆积在伞端附近,临床表现 主要表现腰酸、腹痛，月经不调，白带增多；不孕症等。影像学表现1.子宫输卵管造影：慢性期造影表现输卵管痉挛、阻塞、粘连积水。（l）痉挛表现子宫角不充填，子宫呈圆形影。（2）完全梗阻角部梗阻子宫呈三角形，不见两侧输卵管；峡部梗阻其近端略扩大； 伞部梗阻，输卵管扩大如香肠,（3）部分梗阻：造影剂通过输卵管比较缓慢，但24小时后可进入盆腔，只局限于伞端或某一部位，呈油珠状。（4）输卵管积水常发生在远端，造影见近端输卵管清晰或增粗，远端连一肿大梭形或球形阴影，造影剂呈油珠簇集在肿大阴影内而不散布于腹腔。24小时后摄片复查，囊内油珠仍无外溢。,CT表现：（1）输卵管积液或输卵管卵巢囊肿在大多数病例中不能与其他囊性肿块鉴别。（2）输卵管-卵巢脓肿直径需2cm以上CT才易于显示，表现为混杂密度肿块，边缘光滑或有毛刺，壁厚而不规则，脓肿壁在增强后比一般囊肿有更明显的强化。当囊内有气体存在时，对诊断脓肿有帮助。（3）积液时CT