糖皮质激素在结核病中的应用.ppt

糖皮质激素在结核病中的应用,陈森林,根据临床上给药方式的不同分为两大类,一全身用糖皮质激素全身用GCS包括可的松、氢化可的松、泼尼松(强的松)、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松)、地塞米松与倍他米松二吸入用糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德(丁地去炎松)、曲安奈德、氟尼缩松,糖皮质激素的药理作用,1对代谢的影响：a.糖代谢：增加肝、肌糖原含量，升高血糖。b.蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡;大量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。c.脂肪代谢：促进皮下脂肪分解，重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。d.核酸代谢以及水电解质：激素可以通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现对各种代谢的影响。长期大量应用，激素可以有一定保钠排钾的盐皮质样作用。,2允许作用：糖皮质激素可以给其他激素发挥作用创造有利条件。如：可以增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。3抗炎作用：激素具有抑制感染性、物理性、化学性、免疫性以及无菌性炎症的作用。在急性炎症的初期：它可以增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，减轻渗出、水肿，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应。后期可以抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。,4免疫抑制与抗过敏作用5抗休克作用6其他作用退热作用刺激骨髓造血功能，红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增加；刺激骨髓中的中性白细胞释放入血，还可使血液中的淋巴细胞减少。能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，甚至精神错乱。长期大量使用可引起骨质疏松。,糖皮质激素给药原则,首先要明确糖皮质激素对结核病既非病因治疗，也不能治愈疾病，仅是利用其抗炎、抗毒作用而作为一种辅助治疗，长期大量使用后，若突然停药可导致肾上腺功能不全，严重时可危及生命。故给药原则是-确定适应症，必须在有效的抗结核药物应用下，合理使用剂量，严格控制用药期限，密切注意不良反应。,结核性脑膜炎的激素治疗,结脑应用激素的作用,减少脑膜的炎性渗出,促进脑和脑膜的炎症的消散和吸收,防止纤维组织增生有良好效果.但结脑病情反复恶化、进展、病程长,病变已很严重时,激素对已形成了的增生改变无明显变化。减轻炎症反应,抑制结缔组织增生。由于激素可阻止毛细血管新生而后抑制纤维细胞的活动,即可减轻粘连和疤痕形成。,减轻继发的动脉内膜炎和脑软化及神经根炎。由于激素能抑制炎症反应，减少了结核性渗出物，使包绕在脑底血管和其他分支以及神经周围的结核性渗出物明显减少，并使血管和神经根炎反应减少。激素能抑制海士曼反应，防止患者在急性期死亡。改善机体的应激能力和一般状态，促进食欲，增加消化液的分泌，有利于疾病的恢复，使患者较顺利地度过危险期。激素尚可补充某些严重的结核病患者存在肾上腺皮质功能不全，并可减少抗痨药物的毒性反应。,结核性脑膜炎激素使用原则,使用激素应有明确目的，一般是促使脑和脑膜的炎症消散和吸收，防止纤维组织增生和动脉炎等，它主要对渗出性病灶疗效最好，因此，在急性期越早应用越好，急性期使用激素的剂量应该充分，以求迅速控制急性渗出性炎症。对于不同类型使用激素的原则也不尽相同，对脑膜炎型开始可用短期突击性的大剂量激素，以后维持时间也要长。此型不仅全身应用激素，还要积极配合鞘内注入激素，才能收到良好的效果。,使用激素的具体剂量和时限根据机体的反应性，病变的性质和轻重，体重大小等因素来确定，以达到上述临床效果为目的，经巩固一个阶段后应考虑及时减少激素的剂量和逐步停药的问题。对晚期患者虽疗效较差也可适量地应用。因晚期者以增生的干酪性病变占优势，但仍有渗出性病变，其临床征象主要是由于脑水肿和脑膜渗出性病变引起的。使用激素静脉输注比口服效果好。,结核性脑膜炎激素应用剂量及疗程,对急性期患者多用短期突击大剂量的激素，以求迅速控制炎性反应。因患者多有呕吐，服药后不能保证吸收，所以对重症患者多采用静脉输注给药。用法：地塞米松静脉输注，成人剂量为：1020mg/d，情况好转后改用口服强的松，成人口服30mg/d。儿童应根据体重及病情轻重决定使用激素的种类及剂量。,临床症状和脑脊液检查蛋白含量正常或接近正常，病情稳定时开始减量，一般首次减量大约在用药后第35周，以后每710天减量一次，每次减量为5mg。总疗程为812周左右（早期及部分病人810周即可），总疗程不宜超过三个月。肾上腺皮质萎缩程度与激素应用时间长短成正比，若病情实属需要而难以停药时，也可适当延长至半年，激素减量的时间不应呆板地确定，主要根据具体情况而定。在激素减量的过程中，由于减量过快脑膜炎症尚未得到控制或由于患者对激素形成了依赖，此时可重新出现脑膜刺激征或颅高压的症状，脑脊液化验又出现反跳现象。这种情况观察数日后，如仍未消退。应增加激素的用量至最低有效量。待上述症状完全消失，脑脊液基本回复到原来水平再缓慢减量。,鞘内注射,在结脑治疗期间，是否在常规治疗的基础上，同时并鞘内注射药物有不同的意见。近十年来很多人又重新肯定了鞘内注射对某些结脑患者的良好效果。本院常规对结核性脑膜炎患者采用异烟肼+地塞米松鞘内注射，取得了良好的治疗效果。,鞘内注射的优点,可提高脑脊液中INH和激素有效浓度，形成局部高浓度的杀灭结核菌的环境，有利于治疗。避免INH全身给药通过肝脏乙酰化形成乙酰异烟肼。对降低脑脊液中细胞数和蛋白含量迅速，使脑脊液恢复正常时间快1/2，并有效地预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞。腰穿后放脑脊液降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成，降低病死率。,结核性胸膜炎的激素治疗,糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。,急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗和抽液的同时应用强的松治疗，一般每日30mg，分2次口服，也可清晨一次顿服。一般待体温正常，全身毒性症状消失，积液日渐吸收后缓慢逐渐减量，一般疗程为48周。个别停药后再次出现渗液，称为反跳现象，故停药速度不宜过快，对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。应用激素后机体抗体生成能力，巨细胞吞噬能力均受抑制，因此应用激素治疗的同时必须给予强有力的抗结核药物治疗。,注意,如胸膜炎患者如合并有严重的肺结核,治疗初期不易常规加用激素。经过强有力的抗结核治疗后,如患者发热症状好转但胸水吸收不理想,也可再加用激素治疗,胸水控制后需迅速减量。,结核性心包炎,结核性心包炎的激素用法与胸膜炎相似。由于糖皮质激素的抑制纤维化进程的作用，对结核性渗出性心包炎可改善临床症状，加速渗出液的吸收，减少心包肥厚和粘连形成，防止形成缩窄性心包炎。但对已经形成的增厚或粘连无效。,结核性腹膜炎,糖皮质激素仅适用于腹水型，可迅速缓解全身中毒症状，增进食欲，加速腹水吸收，减少粘连。但若腹水趋于结核性化脓，合并有肠结核或为粘连型、干酪型结核性腹膜炎等时就禁用糖皮质激素，因为这些情况下糖皮质激素可促使病情发展引起肠穿孔等严重后果。,粟粒型肺结核,粟粒型肺结核患者症状较重,往往有高热。由于糖皮质激素的抗炎和抗毒作用，对粟粒型结核和干酪性肺炎可迅速改善全身中毒症状。虽糖皮质激素有抑制免疫作用可促使结核菌繁殖旺盛，但这也却使抗结核药物对繁殖期结核菌更能发挥其杀菌作用。,慢性肺结核伴肺心病及呼吸衰竭,糖皮质激素可改善机体内环境、缓解支气管痉挛，促进炎症吸收，改善通气功能。一般给予强的松30mg/d，分2次服710天后可改用吸入激素。需注意抗结核药物的选择，要选择23种尚敏感的抗结核药物联合其它药物组成合理的抗结核方案。,抗结核药物出现严重过敏反应时,抗结核治疗中出现过敏反应一般不选用激素。在停用抗结核药物的基础上加用其它抗过敏药物，过敏反应消退后再逐一试用抗结核药物。如发生严重的过敏反应如剥脱性皮炎等也可加用激素治疗。一般选用地塞米松或氢化可的松，直至过敏反应消失。期间应注意结核病情的变化。,小结,结核病感染可直接或间接地影响肾上腺皮质功能导致肾上腺皮质激素分泌功能紊乱-减退或亢进引起各种临床症状、若无有效的抗结核药物治疗控制下，由于糖皮质激素对免疫的抑制作用可使结核病扩散、恶化，故是弊多利少。但若在有效的抗结核药物治疗控制下，糖皮质激素可发挥其抗炎、抗毒、抗变态反应等作用对肺结核包括浆膜结核病带来非常有益的疗效，不但可辅助提高抗结核药物对结核菌的杀菌作用，而且对改善症状、促进病变吸收，减少纤维瘢痕形成、缓解