糖尿病酮症酸中毒的急救与护理.ppt

糖尿病酮症酸中毒的急救与护理,2018-09-21,糖尿病,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种。它以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于型糖尿病病人。,糖尿病酮症酸中毒,一、【诱因和发病机理】1诱因（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。,1诱因（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,糖尿病酮症酸中毒,2.发病机理（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。一般来说，血糖每升高56mmolL，血浆渗透压增加5.5mOsmL，血钠下降27mmolL。此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出510倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,（2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。,病情进一步恶化将引起：组织分解加速；毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液500ml加胰岛素6-12U静滴，维持患者血糖在11mmol/L，一直到尿酮体转阴性。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，如出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素是治疗本病的关键措施。正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；主张采用小剂量胰岛素疗法，46/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高33.3mmol/L，可给予首次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹.血糖13.9mmol/L，可将胰岛素减为24/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：24；,七、【急救护理措施】,胰岛素应用的注意事项,糖尿病酮症酸中毒,如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。血糖下降过快可能导致脑水肿，应注意避免。,胰岛素应用的注意事项,糖尿病酮症酸中毒,补钾注意事项,七、【急救护理措施】,DKA病人常在治疗14h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。,补钾时应进行心电监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾610g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。,糖尿病酮症酸中毒,七、【急救护理措施】,纠正酸碱失衡,通常胰岛素治疗后即可控制酮体的产生，纠正酸中毒。在严重酸中毒情况下才考虑补碱即Ph40ml/h时，提示严重失水已改善。观察皮肤弹性、温度，估计失水情况。,七、【急救护理措施】,（4）监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血pH，了解酸中毒情况。,（5）注意并发症护理：昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮的发生。观察有无低血容量性休克、肺水肿、脑水肿、感染等并发症的发生。（6）病人的转运和交接、完善抢救记录。,糖尿病酮症酸中毒,病情观察,糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病尽早到医院就诊。,【糖尿病酮症酸中毒预防】,糖尿病酮症酸中毒,2型糖尿病患者：合理应用药物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时，要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况要使用胰岛素治疗。,1型糖尿病患者：坚持合理