呼吸系统疾病-2哮喘.pptVIP

第三节支气管哮喘,(bronchialashma),概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronicinflammatorydisorder），引起气道的高反应，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国约4%，,贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,一代歌后邓丽君,病因、诱因及发病机制病因不清；遗传因素和环境因素的共同作用；环境因素比遗传因素更为重要。,临床表现1、症状：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。2、体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸叩诊过清音，听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。,1、血液检查:嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细胞及中性升高2、呼吸功能检查：FEV1（1秒钟用力呼气容积）下降FEV1/FVC7075PEF（呼气流量峰值）下降3、动脉血气分析：PaO2、PaCO24、胸部X线检查：5、特异性变应原的检测：,实验室和其他检查,哮喘的治疗一、治疗原则：祛除病因，控制发作，预防复发。二、治疗措施：1.消除病因-脱离变应原：2.控制发作-药物治疗：包括控制发作和缓解发作两大类药物3.缓解期治疗-免疫疗法：特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。4.辅助机械通气治疗：重度或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。,三、药物治疗,思考题：1、支气管哮喘发作最本质的原因：A.-肾上腺素神经反应性增加B.气道慢性炎症C.迷走神经张力增高D.-肾上腺素受体功能低下E.气道高反应性2、诊断支气管哮喘的主要依据是：A.痰液中嗜酸性粒细胞B.气道激发试验阳性C.血IgE水平增高D.有阻塞性肺通气功能障碍E.反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音,3、哪一种药物不属于支气管扩张剂：A.糖皮质激素B.博利康尼C.茶碱类D.异丙托溴胺E.沙美特罗4、男，22岁，呼吸困难2天就诊，发作前有鼻痒，喷嚏。既往有类似病史。呼吸25次/分，呼气末闻及哮鸣音，心率96次分，律齐。最可能的诊断是：A.上呼吸道感染B.心源性哮喘C.大叶性肺炎D.支气管哮喘E.喘息性支气管炎5、支气管哮喘典型的临床症状是A胸闷B胸痛C咯血D干咳E反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,下课！,哮喘患者治疗方案的选择,一、遗传因素：多基因遗传：哮喘基因-11、5、6染色体;如调控抗原特异性IgE抗体的基因在人类第6号染色体上的HLA-DR位点上。哮喘患者：亲属患病率高于群体患病率。,二、环境因素1Allergens（过敏原）:2Respiratoryinfections（呼吸道感染）:3AirPollutants（空气污染）：4Weatherchanges（天气变化）:5Food,additives,（食物、添加剂、）6Drugs（药物）：阿司匹林、心得安7.其它因素:情绪、运动、职业etc。,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞-IgE-炎症介质释放-IAR,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,三、发病机制：变态反应，气道炎症、气道高反应。,炎症介质与细胞因子：血栓素A2（TxA2）、前列腺素E2（PGE2）、血小板激活因子（PAF）、白三烯（LT）、IL-l、IL-8、IL-10、TNF-、巨粒细胞集落刺激因子（GMCFF）、组胺、转移生长因子（TGF-）、趋化因子,-LAR,病理变化,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症(allergicairwayinflammation，AAI),支气管舒张药,2受体激动剂,茶碱（黄嘌呤）类药物,抗胆碱能类药物,是控制哮喘急性发作症状的首选药物，按需使用，不主张长期应用对于急性发作期哮喘，一般通过持续雾化方式给药，常用者为沙丁胺醇(喘乐宁)雾化溶液,急性发作期以静脉滴注给药为主。轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用口服茶碱。例如氨茶碱0.2g一日3次或舒弗美0.2g.2次/日,降低迷走神经兴奋性，并有减少痰液分泌的作用联合2激动剂使用有协同作用。溴化异丙托品(爱喘乐溶液)雾化吸人,2受体激动剂:-治标药物（1）药理作用：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，舒张气道平滑肌；减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性；增加气道上皮纤毛的摆动。,（2）常用药物：短效2受体激动剂（Rapid-Acting2-Agonists）：510分钟起效，维持46小时。沙丁胺醇（salbutamol）特布他林（terbutaline）吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节，表现为临床耐药现象。,（2）常用药物：长效2受体激动剂（Long-Acting2-Agonists）：可维持12小时。福莫特罗（furmoterol）沙美特罗（salmaterol）班布特罗（bambuterol）吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。,茶碱类：（Theophylline）（1）药理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。（2）种类及给药方法：口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱，610mg/kg。用于轻、中度哮喘发作和维持治疗注射氨茶碱静脉点滴西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验,抗胆碱能药物（Anticholinergics）：（1）药理作用：选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体，降低迷走神经张力而介导支气管扩张，减少腺体分泌。（2）种类及给药方法：溴化异丙托品（ipratropiumbromide）Tid溴化泰乌托品（tiotropiumbromide）Qd与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。,抗炎药,肾上腺糖皮质激素,色甘酸二钠,针对气道炎症（基本病变）的治疗减轻症状、减少发作减轻全身用药的副作用减少按需使用的支气管舒张剂改善肺功能,吸入糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的治疗,强调吸入治疗,易于在气道形成有效浓度较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活全身副作用小,给药方法,肾上腺皮质激素抗炎药物及治本药物：（1）药理作用：调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细胞的趋化和激活，诱导其淍亡，抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低气道高反应性。减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。,（2）常用药物：全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松氢化可的松、泼尼松、强的松吸入制剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3）给药方法：吸入给药：气雾剂：干粉吸入剂：溶液：口服或静注:重症、持续、其它治疗无效甲基强地松龙:12mg/kgivq6h氢化可的松:510mg/kgivq6h地塞米松：0.250.75mg/kg强地松：1-2mg/kgtid或隔日晨顿服,其他药物白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）抗组胺药(Antihistamines)：酮替酚（ketotifen）非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（SodiumCromoglycate）：变应原特异性免疫治疗（）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100250/50g）倍必