糖尿病诊治进展.ppt

糖尿病诊治进展,2,糖尿病：人类健康的第三大杀手,糖尿病是一种常见病、多发病糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三大杀手”！,3,糖尿病患病率(%),0,5,10,15,20,4%,11%,2002年,2008年,中国糖尿病严峻现状,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。,糖尿病的概念,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血,糖尿病的临床表现,1型糖尿病2型糖尿病其他类型的糖尿病妊娠期糖尿病,糖尿病的分型,某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。,1型糖尿病的特点,相关因素多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒成年人多见，儿童也不少,无需胰岛素维持生命,2型糖尿病的特点,病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病。内分泌疾病。与遗传有关的糖尿病。药物引起的糖尿病。,其他类型糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现。只要血糖高于正常就诊断糖尿病。全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常。妊娠中止6周或以上需重新定型。,妊娠期糖尿病的特点,11,注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断,摘自中国糖尿病防治指南,糖尿病诊断标准,空腹血浆葡萄糖水平,OGTT*中2小时血糖水平,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),7.0mmol/l(126mg/dl),11.1mmol/l(200mg/dl),儿童标准与成人一致,符合以上一个条件者,*口服葡萄糖耐量试验,糖尿病症状+,糖尿病与动脉粥样硬化性脑心血管病（ASCCVD）,糖尿病是动脉粥样硬化性血管病（ASVD）的独立危险因素之一，它可以发生在ASVD之前，也可以发生于之后，可引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者首要致死原因。,糖尿病与动脉粥样硬化性脑心血管病（ASCCVD）,中国成人糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病（ASCCVD)分级预防指南,指南特点,根据糖尿病患者是否合并ASCCVD，分为一级预防、二级预防一级预防：预防糖尿病发生ASCCVD（防病于未然）。二级预防：防止已发生的临床ASCCVD的事件再发，降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。,指南内容介绍,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,一级预防,口服降糖药物不达标时可考虑加用胰岛素。,二级预防,27,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002),28,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002),2|Medicalorientationtraining|RuyaZhang|April,2010|SalesTrainingmaterials|BusinessUseOnly,口服降糖药,磺脲类促泌剂双胍类噻唑烷二酮类非磺脲类促泌剂-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂（西格列汀沙格列汀）GLP-1受体激动剂（百泌达）SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂代表药物达格列净）,口服降糖药的种类有哪些？,4,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.,磺脲类有哪些特点？,5,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.,磺脲类药物（sulfonylureas,SU）,第一代氯磺丙脲（chlorpropamide）甲磺丁脲（tolbutamide,D860）第二代格列本脲优降糖（glibenclamide）格列吡嗪美吡哒（glipizide）格列齐特达美康（gliclazide）格列喹酮糖适平（gliquidone）格列波脲克糖利（glibornuride）第三代格列美脲亚莫利（glimepiride）,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂格列奈类,瑞格列奈（Repaglinide)-Novonorm（诺和龙）血药浓度达峰时间1小时，血浆半衰期约1小时。诺和龙及其代谢产物主要自胆汁排泄，很小部分(小于8%)以代谢产物自尿排出，粪便中的原形药物少于1%。,那格列奈(Nateglinide)-Starlix（唐力）具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少,格列奈类有哪些特点？,7,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.,DPP-4抑制剂有哪些特点？,9,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.,双胍类有哪些特点？,11,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.,双胍类药物（biguanides）,苯乙双胍（降糖灵）我国以往采用，目前已较少应用，应用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲双胍（格华止，美迪康，迪化糖锭）为目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕。,双胍类药物（biguanides）,治疗效果：减轻空腹及餐后高血糖，使血糖曲线整体下移；降低HbA1c12；与磺脲类效果相近；降低极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；稍降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、升高HDL胆固醇；不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮，罗格列酮,适应症和疗效：治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用降低空腹及餐后血糖单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多不良反应：体重增加，心血管风险,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮，罗格列酮,用药方法：此药清除半衰期约为3.64-3.78小时。剂量：临床试验常用剂量：2-8mg/天途径：口服次数：每日1或2次,葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(Acarbose),适应症：用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与磺脲类、二甲双胍、TZD、胰岛素联合应用，提高疗效；,葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(Acarbose),禁忌症：对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。,2|Medicalorientationtraining|RuyaZhang|April,2010|SalesTrainingmaterials|BusinessUseOnly,葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(Acarbose),治疗效果：可显著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有轻度降低；HbA1c降低0.6-0.8%；不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；不增加体重，少数病人体重可下降；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。,葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(Acarbose),用药方法：原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；每日23次，每次50mg，以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌减。,胰岛素治疗适应证,1型糖尿病和妊娠糖尿病发生下列情况的2型糖尿病：非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者重症糖尿病肾病神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态肝、肾功能不全妊娠期及哺乳期磺脲类药物原发性和继发性失效显著消瘦同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病.,2013中国2型糖尿病防治指南,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013,中国2型糖尿病防治指南指出，以下患者是短期胰岛素强化治疗的适合患者：,对HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗,短期胰岛素强化治疗的临床指征,胰岛素的剂型,普通胰岛素R（短效）鱼精蛋白锌胰岛素PZI（长效）普通胰岛素R（短效）速效胰岛素诺和锐优泌乐中效胰岛素N长效胰岛素来得时detemir预混胰岛素30R50R,动物来源,基因合成,不同种类的胰岛素用法不同,21,按作用特点分类餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素,胰岛素制剂短效人胰岛素(普通/常规胰岛素)速效胰岛素类似物长效动物胰岛素中效人胰岛素(NPH)长效胰岛素类似物预混人胰岛素,注射时间餐前30分钟餐前即刻通常睡前通常睡前每天固定同一时间餐前30min,餐前即刻,预混胰岛素类似物中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第122页.,24,考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案,若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)口服降糖药：单药治疗若血糖控制不达标(HbA1c7.0%)口服降糖药：联合治疗若血糖控制不达标(HbA1c