成期疾病的早期预防

,成年期常见疾病的早期预防,前 言,青壮年时期是预防成年期疾病的关键时期。本课程主要是要同学了解我国目前成年期疾病的发病情况，发生、发展规律及其与生活行为、饮食习惯的密切关系。了解到自己作为心、脑血管疾病的高发人群，应及早进行预防，为终生健康及高质量的晚年生活打好基础。,第一节 成年期疾病概述,一、概念成年期疾病：是指成年以后易患的一些疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病及肥胖症等的总称(adulthood diseases，AS)。虽然这些疾病的临床表现大多出现在成年期,但现代医学研究显示， 这些疾病与人类的生活行为和生态环境有密切关系，许多成年期疾 病是儿童期隐患的暴露或疾病的继续，致病的危险因素往往自幼年 形成，如不及时干预、纠正，大多可持续终生。,城乡居民主要死亡原因(ICD-10) mainly death causes（2005）,部分成年期疾病的危险因素,第一类是与维持正常生理需要的行为的偏离； 如不健康的饮食行为、性乱、性变态行为等；第二类是与正常生理需要没有密切关系的各 种消闲行为； 如吸烟、饮酒、吸毒、高危体育活动、赌博行为等；,（一）危害健康的行为和生活方式,第三类是对健康的忽视； 如不讲究日常生活卫生、不卫生的性行为、缺乏运动、 拒绝采取安全措施、拒绝参与需要的健康检查等；,二、成年期疾病与生活方式,第四类是不正确的保健行为； 如迷信行为、乱用、滥用保健品和治疗药物，这类行为 以保健为目的，但其结果是导致健康损害；,第五类被称为致病性行为模式； 如A型行为和C型行为。 A型：雄心勃勃，争强好胜，苛求自己，终日忙忙碌碌、紧紧张张、坚定 “只能成功，不能失败”的信念，是冠心病的易患行为模式。 C型：过度压抑不良情绪，使之无法宣泄，是癌症的易患行为模式。第六类是蓄意自伤和自杀行为； 导致对健康和生命的直接损害。,（二）与成年期疾病关系比较密切的因素,越来越多的美味食品诱使人们进食过多的高热能、高脂 肪、高胆固醇食物；由于劳动条件和生活条件的改善,体力劳动时间减少,强 度减轻，特别是电视和电脑的普及，使越来越多的人久 坐不动；经济条件改善，使一部分人追求刺激性消费，吸烟、酗 酒等成瘾行为增多；社会生活节奏加快，竞争环境和生活紧张使心理行为问 题发生率上升。,（三）生活方式疾病,人们把一些与生活方式和行为因素相关的成年性疾病如高血压，糖尿病，单纯性肥胖症，呼吸道疾病和心、脑血管病等称为生活方式疾病。,四大因素与八种主要死因的关系（中国）（一岁以上男女合计）,四个主要因素对病伤死亡的作用（美国）,任何生活习惯和行为特征都不是天生的，而是取决于后天的教育和培养；儿童早期的生活经验不但直接影响其当时的生长发育和健康状况，还会影响到成年乃至终生的生活质量。成年期的许多疾病在儿童期就已经开始发生；目前国内外对成年期疾病尚缺乏有效的治疗方法，即使能对极少数患者进行治疗，如实施心脏手术等，但由于费用和技术要求均极高，很难在人群中广泛推广。这都使成年期疾病成为终生疾病，不仅影响患者的健康和生活，而且影响社会劳动生产力，并给个人、家庭和国家带来沉重的经济负担。所以从儿童期开始预防成年期疾病的隐患或发生十分重要。如果能够从小通过科学系统的健康教育和干预，推迟我国人口中成年期疾病的发病年龄，降低其发病率，无疑具有重要的意义。,小 结,（四）6种基本的行为习惯,一日3餐定时定量并少吃零食；每周最少作3次有氧运动；每晚睡眠不小于7-8小时；不吸烟；保持体重在正常状态；不饮酒(成人饮酒不过量)。,三、成年期疾病早期预防的依据,(1)美国Bogulasu心脏研究中心通过大量尸检和临 床追踪发现，冠心病、动脉粥样硬化和高血压 都起始于儿童或青少年时期，并且已经出现靶 器官的病理改变。 例如，冠心病是动脉粥样硬化的一种主要表现形式，虽然冠心病在中年 以后才出现临床症状，但冠状动脉粥样硬化的病理改变从儿童早期就已 经开始，而且这个过程与升高的血浆胆固醇水平有相当密切的联系。有 资料报道，3岁时主动脉脂质条纹已比较明显，10-20岁时冠状动脉血管 的纤维斑块已开始出现。提示，冠心病的部分危险因素在儿童期即可存 在并且能加剧儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。,(2)儿童血压、肥胖和血脂谱水平与成年期有很大 程度相关性，即血压、肥胖和血脂谱水平有明 显“轨迹现象”，儿童期血脂谱处于同年龄段较 高水平者，成年后仍处于相同位置。(3)人的生活方式和行为习惯大多在儿童期形成。,四、成年期疾病早期预防的意义,保护儿童少年的健康生长降低成年期疾病的发生促进老年期生活质量的提高,第二节 原发性高血压,一、概 述,（一）什么是高血压？ 高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变 的全身性疾病。,高血压既是一种疾病，又是其它心血管疾病主要 的危险因素。在大部分国家中约有20%的成年人 受到影响，是值得关注的严重公共卫生问题。高 血压可分为：原发性高血压：病因不明，以血压升高为主要 表现的一种独立疾病，占高血压中的95%以上；继发性高血压：有明确而独立的病因，血压升 高是某些疾病的一种临床表现，在高血压中不 足5%。70%以上继发性高血压由肾脏疾病引起。,高血压病,遗传+环境,（二）我国高血压的流行特点,(1) 患病率呈上升趋势 1959：5.11%，3000万 1979：7.73%，5900万 1991：11.88%，9400万 2004：18.8%，1.6亿 2011：20%，2亿,10月8日为全国高血压日，4月7日为世界高血压日,在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。,高血压患者占全国人口比例及患者类型图,(18.8%),(2) 患病率北方高于南方，城市高于农村 自东北向西南递减，但近年农村高血压患病率 快速上升， “城乡差别”明显减弱。,(3)患病率男性高于女性，体力劳动者患病率 低于脑力劳动者 患病率随年龄增加而升高，集中于老年人口；但 近年来年轻人群的高血压患病率的增加趋势比老 年人更明显, 具有年轻化趋势。,在引发高血压的主要致病因素中，男性比女性更容易遭到损伤，患病率高于女性。如：1)男性在外就餐的机会更多，而餐馆膳食高盐、 高能量、低营养素密度的程度远远高于家庭 用餐。2)男性饮酒往往多于女性。3)男性往往是家庭的支柱、社会竞争激烈，男 性不喜倾诉，故精神压力往往大于女性。,*,（三）原发性高血压的病因,1、不可改变的危险因素： 年龄、性别、遗传因素,目前认为，原发性高血压是一种某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的多因素疾病。,(遗传环境),多数学者认为高血压与遗传有一定关系，属多基因遗传。父母均患高血压者，其子女患高血压概率高达45%；双亲血压均正常者,其子女患高血压的概率仅为3%。,(1)高盐饮食 食盐中的钠离子是促使血压升高的因素。人群的 人均食盐摄入量越多，高血压的发病危险性也越高。 中国人群膳食食盐摄入量高于西方国家，北方人群约 为每天1218g，南方人群约为每天78g，均超出世 界卫生组织（WHO）建议的每天6g以下的标准。,2、可改变的危险因素：,1)每天少吃1g盐平均降压1-2mmHg；2)在每天食物的基础上，摄入3g食盐即可达到人体钠的基本需要；3)要注意“隐形盐”，如酱油、方便面、腌菜等。,不同地区居民每日人均摄盐量与高血压患病率的关系(%),(2)超重和肥胖 超重人群患高血压的危险性比正常人群高3-5倍， 如果能预防和控制超重，将使高血压的发病人数减少 30%。(3)过量饮酒 大量研究表明，过量饮酒使高血压的发病危险升 高。男性持续饮酒与不饮酒者比较,4年内发生高血压 的危险性增加40%。,饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关,大量饮酒可诱发心脑血管事件发作,而且饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精30g,即葡萄酒2-3两,或啤酒0.5-1斤,或白酒0.5-1两；女性则减半量,孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒,越少越好。,(4)吸烟 研究表明，吸一支普通的香烟，可使收缩压升高 1.3-3.3kPa(10-30mmHg),长期大量地吸烟，可引起小 动脉的持续性收缩，导致动脉硬化的形成。另外，有 吸烟习惯的高血压患者，由于对降压药的敏感性降低, 抗高血压治疗不易获得满意疗效，经常不得不加大剂 量。,因此，戒烟是必须的。对于吸烟的高血压患者，为了减少戒烟过程中难受的症状和复吸的机会，应积极寻求医生的帮助，在医生的指导下结合戒烟药物早日戒烟成功。,(5)缺乏体力活动 久坐生活方式者与同龄对照者相比发生高血压的 危险性增加20%50%。规律和至少中等强度的需氧体 育运动，对预防和治疗高血压有益处。(6)长期精神紧张 国内外已有心理社会应激或内向(压抑)愤怒，造 成血压升高或高血压患病率增加的人群研究报道。,长期精神压力和心情抑郁导致睡眠障碍是引起高血压的重要原因之一，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。减轻精神压力，保持平衡心理是治疗高血压的关键。,（四）高血压的诊断标准,（WHO1999年） SBP(mmHg) DBP(mmHg)理想水平 120 80正常 130 不常吃的儿童,常吃粗杂粮的儿童TC显著进食速度慢的儿童。,研究发现，儿童总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)正常组20支/d)血清总胆固醇及甘油三酯水平。,长期饮酒者易患高脂血症。,遗传基因缺陷或基因改变导致先天性或家庭性血脂异常。,(三)儿童血脂谱水平异常的筛检与干预,1. 筛检目的 在儿童青少年人群中 早期发现血脂谱水平异常 及高危险者，尽早对其血 脂谱水平进行监测和干预。,2. 筛检对象：父母、祖父母中有早发性(6.2mmol/L)者；有两个或两个以上心血管病危险因素者。,3. 筛检项目(筛检指标)： 筛检指标包括TC、TG、LDL - C、HDL-C、 Lp(a)、apo A1和apoB 等血脂谱主要项目。 血浆TC、TG、LDL-C浓度会使冠心病发 病危险性, 而HDL-C被称为抗动脉粥样硬化因 子，它是冠心病的保护因子。Lp(a) 和apoB的高水平很可能预示早发性 CHD 家族史影响的存在。,高密度脂蛋白的主要功能是清除血液和细胞中过多的胆固醇和低密度脂蛋白；将沉积在血管壁的胆固醇、血小板颗粒剥离下来带回肝脏，转化为胆酸，最后变成胆汁，经胆道肠道排出体外，故被称为“血管壁清洁工”。,*,4. 筛检与干预程序： 一般性干预方案 膳食控制 药物降脂,一般性干预方案：,一般性干预方案即指慢性病预防中的群体预防 策略。因而，它不但用于血脂谱水平异常高危 险儿童，也适用于健康儿童青少年。主要内容为：心血管危险因素及其预防的健康 教育、合理膳食、有氧运动（如:步行、慢跑、滑 冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞、做韵律 操等）、控制体重。,膳食控制：,膳食是影响血脂谱水平的最主要环境因素，膳食 控制也就成为预防血脂谱水平异常和对异常者进 行干预的主要手段。膳食控制方案的主要内容是限制饱和脂肪和胆固 醇的过多摄入。学者们建议以一些营养丰富的低脂食物替代常规 食谱中的高脂食物。 以含1脂肪奶或脱脂奶替代全脂奶;以冷冻低脂肪酸奶替代冰淇淋; 以低脂奶酪替代全脂奶酪;以新鲜蔬菜、水果替代高脂快餐等。,含高胆固醇的食物有：蛋黄，动物内脏，动物脂 肪，墨斗鱼(乌贼)，蟹黄，蟹膏，甜食等，对这 些食物尽量不要食用。可降低胆固醇的食物：洋葱，香菇，黑木耳，金 针菜，大豆，苹果，黄瓜，茄子，玉米，酸奶， 荞麦，海带等，可多食用。瘦肉类、新鲜蔬菜可增加食物纤维及饱腹感，又 可供给丰富的维生素和矿物质，可适量摄取。,药物降脂：,对象：儿童青少年中膳食控制无效 的血脂谱水平严重异常者；适应症：年龄为10岁以上儿童。,案 例,王某，男，35岁，身高168cm，体重76Kg，东北人。大学 毕业后，来到广州在某软件公司从事游戏软件开发工作， 经常加班熬夜。因为工作忙，很少参加体育运动,三年前 买了网球、羽毛球等，但迄今未利用过。平时饮食,嗜盐 (如腌香椿、大头菜、萝卜等),爱吃油条、炸鱼、方便面 等食品，偶尔吸烟，好喝酒，有时大醉。近1年来，感觉 工作压力大，经常失眠多梦,长期感到乏力，好象患了重 感冒一样,以至于上班多次迟到、缺勤，影响工作。遂到 某健康管理机构参加了健康管理。,健康管理：对个体或群体的健康状态以及危险因 素进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和 指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨：调动个体和群体及整个社会的 积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康 效果。健康管理的具体做法：为个体和群体提供有针对 性的、科学的健康信息并创造条件采取行动来改 善健康。,该机构工作人员首先发给他一份调查问卷(客户的一般 情况、既往患病情况、家族史、日常生活行为方式)， 让他自己填写，并给他做了健康体检。2天后，健康管 理报告显示：总胆固醇正常高限，低密度脂蛋白增高； 目前存在的不良生活习惯：高脂饮食习惯，久坐,运动 少;家族疾病史：糖尿病、高血压。以上因素可能会增 加患中风、冠心病等慢性病的可能性,即比同性别、同 年龄人风险增高了10倍以上。最后,健康管理机构设计 了干预方案。,饮食建议：(1)饮食的重点是限制总热量，要控制高 脂肪、高能量食物的摄入；(2)少吃含高胆固醇的食物，多吃可降低 胆固醇的食物。(3)低盐饮食：每天摄入盐量应少于6g(约 小汤匙半匙天)。,运动处方： 游泳：每周23次，至少坚持每周一次，每 次一小时；快走或散步：可在用餐半小时后进行，必须 坚持30分钟以上，每天一次，养成习 惯；也可选择慢跑：每周23次，每次30分钟以 上，但不要在饱餐后；少乘电梯，选择登楼梯，或步行上班。,效果评价：该员工参加健康管理3个月,调整了生活 方式，饮食睡眠趋向于正常，体重减轻 到70Kg，但工作中从来没有缺勤现象， 效率得到了提高，并取得了良好的工作 业绩。,第四节 冠心病,冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，其主要病因是冠状动脉粥样硬化。本病发生的危险因素有：1. 年龄和性别：45岁以上的男性,55岁以上/绝经后的女性；2. 家庭史：父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏 病；3. 血脂异常：LDL-C过高，HDL-C过低；4. 其他：高血压、糖尿病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不 运动等。,一、致病原因,二、发病机制,由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。,三、疾病症状,临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。 其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。,心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： (1)胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼 痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解； (2)疼痛放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； (3)疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神 刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分 钟后即可消失； (4)疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸 短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。,心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的表现为： (1)突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放 射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油 不能缓解； (2)呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微； (3)皮肤湿冷、灰白、重病病容； (4)大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。,四、诊断鉴别,(一)典型症状： 冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大,多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。 (1)疼痛部位：胸骨后； (2)放射：向下颌、左上肢、左肩； (3)性质：压榨性，烧灼样； (4)持续时间：1-5分，不超过15分； (5)诱因：劳累、寒冷或饱餐； (6)缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分钟)。,心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值 (可能性，%),1. 普通心电图 大部分冠心病病人，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电图正常不能排除冠心病。当出现心绞痛症状时，发生暂时的T波倒置，或ST段压低(下移)；当症状消失后(经过休息或含化硝酸甘油片)，心电图恢复正常。若病人没有明显的症状，而心电图长期的异常(多为T波倒置，或伴ST段压低),多数不是冠心病，可能为心肌病，高血压性心脏病，也常见于正常人。 2. 平板运动试验(心电图运动试验) 它诊断冠心病的准确性在70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应证和禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等属于运动试验的绝对禁忌症。,(二)辅助检查：,3. 心肌核素灌注扫描(核医学) 它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。 4. 冠状动脉CTA 冠脉CTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。可以观察冠状动脉狭窄或钙化等。它诊断冠心病的准确性达90%以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。,5. 动态心电图（Holter） (1)记录各种心律失常; (2)十二导联Holter：记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有 无S-T段压低，以明确胸痛的性质； (3)胸痛时伴S-T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛(变异型 心绞痛)。 6. 超声心动图 是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。 (1)确诊或排除多种器质性心脏病(先心病，风心病等)； (2)冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的； (3)急性和陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声 心动图可以确诊这两类疾病。,休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。,五、急救措施,六、疾病治疗,(一)药物治疗：硝酸酯类：如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。 他汀类降血脂药：如立普妥、舒降之、洛伐他丁，可 延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂：阿司匹林每日100-300 mg，终生服用。 过敏时可服用抵克立得或波立维。 -受体阻滞剂：常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。 钙通道阻滞剂：冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽， 拜心同。,(二)手术治疗： 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。 这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者（左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变）。,(三)介入治疗： 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：支架术 介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。 介入治疗的创伤小，效果确切，风险小（2500多尿,2. 早期症状： (1)眼睛容易疲劳，视力急剧下降： 当感到眼睛很容易疲劳，看不清东西，站起来时眼前 发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛 突然从远视变为近视或以前没有的老花眼等现象，要 立即进行眼科检查。 (血糖葡萄糖及其代谢物进入眼球晶状体渗透压水转移至晶 状体内晶状体膨胀变凸前后曲率改变屈光力增强形成一过性 近视；血糖引起相反的渗透压改变发生远视)(2)饥饿和多食： 因体内的糖份作为尿糖排泄出去，吸收不到足够的热 量维持身体的基本需求，会常常感到异常的饥饿，食 量大增，但依旧饥饿如故。,(3)手脚麻痹、发抖： 糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活 动不灵及阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛，下肢麻痹、 腰痛，不想走路，夜间小腿抽筋、眼运动神经麻痹， 重视和两眼不一样清楚，还有自律N(植物N)障碍等 症状，一经发现就要去医院检查，不得拖延。,(糖尿病患者的NS在高糖环境的浸泡下发生了退行性改变引起了末梢N病变),(三)糖尿病目前发病情况: 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家。 我国糖尿病发病率由0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，2002年中国居民营养与健康状况调查显示，与96年相比，大城市20岁以上人群糖尿病患病率由4.58%上升到6.37%，中小城市由3.3