癫痫：中国医科大学神经病学

癫 痫,Epilepsy,第一节 概 述,癫痫（Epilepsy）是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。大脑皮层神经元过度放电是各种癫痫发作的病理基础，任何导致大脑神经元异常放电的致病因素均可能诱发癫痫。,依病变累及大脑的部位，临床上可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍。痫性发作（seizure）是指纯运动性、感觉性和精神运动性发作； 或指每次发作及每种发作的短暂过程，患者可同时有一种或几种痫性发作。,正常人因感冒、发热、电介质失调、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠不足等也可有单次发作，但不能诊断为癫痫。,病因分类,癫痫不是一个独立的疾病，而是一组疾病或综合征，病因非常复杂，过去习惯分为 原发性（特发性） 继发性（症状性）,原发性癫痫病因不清，未能确定脑内有器质性病变，主要由遗传因素所致；可表现为部分性发作，或全面性发作；药物治疗效果好。,继发性癫痫脑内有明确的致病因素，主要是各种脑损伤所致；遗传也可能起一定作用；药物治疗效果欠佳。,1981国际抗癫痫联盟,1985 国际抗癫痫联盟,癫痫和癫痫综合征分类四大类部分性癫痫和癫痫综合征全身性癫痫和癫痫综合征不能确定为部分性或全身性的癫痫和癫痫综合征特殊综合征,病因及影响发作的因素,1、病因（1）遗传：有三种呈常染色体显性遗传的原发性癫痫的基因被克隆，这些基因均编码离子通道。（2）脑损伤：发作性痫性活动是由生理、生化诸多因素综合产生，涉及到细胞膜结构缺损、细胞内外离子含量异常、兴奋性氨基酸或神经递质增多，以及抑制性神经元功能减退。,癫痫的发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐明。 但不管是何种原因引起，其电生理改变是一致的，都表现为神经元功能的减退。,2、影响发作的因素遗传因素仅影响癫痫的预致性，其外显率受年龄限制。症状性癫痫患者的近亲患病率为1。5，也高于正常人，罹病时也具有癫痫的预致性。,3、环境因素影响（1）年龄：多种特发性癫痫的外显率与年龄有密切关系；婴儿痉挛症多在一周岁内起病；儿童失神癫痫多在67岁时起病；肌阵挛癫痫多在青少年起病。,（2）内分泌：少数病人仅在月经期或妊娠早期发作，称为经期性癫痫、妊娠性癫痫。（3）睡眠：GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作，良性中央回癫痫多在睡眠中发作。,（4）缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能激发发作。过度换气对失神发作、过度饮水对GTCS、闪光对肌阵挛发作均有诱发作用。,流行病学,癫痫是神经系统最常见的疾病之一。癫痫的人群年发病率为（5070）10万，年患病率约5。我国约有癫痫患者600万，全国每年新发病癫痫患者6570万，其中约75通过常规的一线抗癫痫药物治疗，可获得满意疗效。,约25为难治性癫痫，全国的难治性癫痫患者至少有150万人以上。癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管病的第二大顽症。,癫痫的综合定位,1、癫痫病理灶（Lesion）是指脑内形态学异常，可间接或直接导致EEG痫性放电及临床痫性发作，是癫痫发作的基础。病理灶在CT和MRI上多可显示，但有的需在显微镜下发现。,2、致痫灶（seizure focus）是指脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及胶质增生而形成。,直接导致癫痫发作并非病理灶，而是致痫灶；单个病理灶（如肿瘤、血管畸形等）的致痫灶多位于病理灶边缘；广泛性癫痫病理灶（如颞叶内侧硬化及外伤性斑痕等）的致痫灶常包含在其内，有时在远离癫痫病理灶的同侧或对侧脑区。,3、癫痫源综合定位技术,（1）神经电生理学定位EEG可显示棘波、尖波、棘慢复合波等痫性异常放电；AEEG可在自然条件下进行24小时连续记录，包括睡眠时记录，更易获得痫性波；VEEG（VideoEEG）录像监测可提供患者临床发作图像和同步的EEG异常放电资料，对提高EEG阳性率、记录发作类型、差出癫痫病因、明确痫灶部位和选用抗痫药物均有裨益。,（2）神经影像学定位1）头颅MRI加海马相检查；2）功能性MRI（fmri），可将电生理与形态学结合进行定位；3）磁共振波谱学检查法（MRS）：是一种新型功能性MRI，给与特定药物，通过质子像分辨不同脑区能量代谢变化，更易检出海马硬化引起的颞叶癫痫的双侧不对称，可发现神经元功能障碍，显示胶质瘢痕及慢性神经元损害；,4）脑磁图（MEG）：用超导量子干涉仪测定脑电周围存在生物电磁场，可检测颅内三维的正常及病理电流，比EEG更敏感，对皮质下活动的观察可提供癫痫灶中电流的位置、深度和方向等精确的空间信息，MEG定位癫痫灶比PET更精确，并可分辨出原发灶和继发灶。,（3）SPECT：通过检测血流动力学可发现发作时高血流量灌注引起的放射性核素聚集，发作期定位率可达97，对海马硬化敏感性为70，颞叶外癫痫敏感性为60，但其显示病灶常明显超过癫痫源范围。,（4）PET：根据脑组织对放射性核素摄取量测定代谢率，定位代谢异常病灶。发作时代谢率高，间歇时代谢率低，分辨率优于SPECT，对颞叶癫痫敏感性高，对海马硬化敏感性高达100；但发作间期低代谢范围往往超过EEG及病理学的病灶范围。,（5）脑功能定位：双侧颈内动脉阿米妥（Wada）试验，以避免手术引起重要功能损害。,癫痫诊断方法,1、病史临床诊断主要根据癫痫患者发作的病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。但某些病人无可靠目击者提供病史，或对夜间睡眠时的发作不能提供全面准确的描述，给诊断带来困难。,2、脑电图癫痫诊断最常用的一种辅助检查方法。4050癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见尖波、棘波、尖慢波或棘慢波等痫样放电。重复EEG检查和应用过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠等激活方法可提高痫样放电发生率。,成年人应尽早做剥夺剥夺睡眠后EEG或长时见活动状态下EEG检查。少数患者可多次检查EEG却始终正常。诊断困难病例应行AEEG或VEEG检查。,3、神经影像学检查可确定脑结构性异常，MRI较CT更为敏感。成年期起病的癫痫病人、儿童期起病的局限性癫痫病人（不包括良性局限性癫痫）、有神经系统异常体征或EEG显示局灶异常慢波者均应进行影像学检查。难治性癫痫也应进行MRI检查。,第二节 部分性发作,部分性发作为成年人最常见类型。发作起始症状和EEG特点均提示痫性放电源于一侧大脑半球，向周围正常脑区扩散可扩展为全身性发作。,根据发作期有无意识障碍可分为三型：1）无意识障碍，为单纯部分性发作；2）有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作；3）单纯和复杂部分性发作均可能继发全身性强直阵挛性发作。,病因及发病机制,1、病因单纯部分性发作多为症状性癫痫，器质性损害较常见，其中以脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤和脑血管病及其后遗症居多；部分复杂性发作多由于产伤和以上相同病因。,2、发病机制,复杂部分性发作是颞叶结构异常放电所致，海马和杏仁核在痫性活动的发生、发展及传播中起重要作用。海马硬化（AHS）：病理表现为，海马局部即远隔部分神经元坏死及凋亡，伴反应性胶质增生。,临床表现,1、单纯部分性发作痫性发作的起始症状常提示痫性灶在对侧脑部，发作时程较短，一般不超过1分中，无意识障碍。可分为以下四型：,（1）部分运动性发作,局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或脚趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体源远端，有时言语中断。杰克逊（Jackson）癫痫，发作自一处开始后沿大脑皮质运动区分布顺序缓慢移动，如自一侧拇指沿腕部、肘部、肩部扩展，病灶在对侧,Todd瘫痪，发作后如遗留暂时性（数分至数日）局部肢体瘫痪或无力。,（2）体觉性发作或特殊感觉性发作,前者常为肢体麻木感和针刺感多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶在中央后回体感区。,后者表现为：1）视觉性枕叶，视幻闪光；2）听觉性颞叶外侧或岛回，幻听嗡嗡声；3）嗅觉性额叶眶部、杏仁核或岛回，焦臭味；4）眩晕性岛回或顶叶，眩晕感、漂浮感、下沉感。,（3）自主神经症状,烦渴、出汗、皮肤发红、欲排尿感、呕吐、腹痛等，病灶在杏仁核、扣带回或岛回。EEG示阵发性双侧同步节律，频率47次s。,（4）精神性发作,1）各种遗忘症海马部；2）情感异常扣带回；3）错觉海马部或颞枕部。,2、复杂部分性发作,常称为精神运动性发作。 发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，有时发作开始即为意识障碍。病灶在颞叶颞叶癫痫；病灶也可在额叶、嗅皮质等部位。,自动症（automatism）,先兆之后，病人呈部分性或完全性对环境接触不良，作出一些表面上似有目的的动作。病人往往先瞪视不动，然后作出无意识动作，如机械的重复动作，或出现吮吸，咀嚼、舔唇、清喉、抚面、解扣、脱衣、甚至游走、奔跑、乘车上船，也可自言自语或喊叫、歌唱等。,自动症是在痫性发作期，或发作后意识障碍和遗忘状态下发生的行为，病灶多在颞叶海马部、扣带回、杏仁核、额叶眶部或边缘回等。EEG觉醒时仅30呈发作放电，因此加上特殊电极，如鼻咽电极、蝶骨电极，必要时加用美解眠诱发，可提高发作阳性率。EEG表现为一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。,3、单纯或复杂部分性发作继发为全面性强直阵挛发作EEG快速发展为全面性异常。若大发作之后可回忆起部分性发作时情景，即称为先兆。,诊断及鉴别诊断,1、诊断（1）首先确定是否为癫痫发作；（2）其次，确定病人发作类型即可能属于哪种癫痫综合征，主要依靠病史；（3）最后，确定病因。,2、鉴别诊断（1）偏头痛；（2）短暂性脑缺血发作（TIA）；（3）非痫性发作如屏气发作、遗尿、磨牙、梦魇、腹痛、低血糖发作等，要详细询问病史。,预 后,脑结构性病变的患者，其预后取决于病因是否得到根除。虽然对药物治疗有抵抗性，但经过35年治疗后缓解率可达4045。仅有一种发作形式比具有多种发作形式预后好，缓解率可达65以上。复杂部分性发作停药后复发率较高，建议长期用药。,第三节 全面性发作,全面性发作的特征是发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。,病因及发病机制,1、大部分全面性发作与遗传关系密切；2、导致大脑弥散性损害的病因，如乏氧性脑病、中毒等也可引起全面性发作。,临 床 表 现,1、失神发作（1）典型失神发作小发作（petit mal）。意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如楞神，约315秒，无先兆和局部症状；可伴有简单的的自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无回忆，每日可发作数次或数百次。,EEG：双侧对称3周秒棘慢波或多棘慢波，发作间期也可有同样的或较短的阵发活动，背景波形正常。,（2）不典型失神发作意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变则较明显；EEG示较慢而不规则的棘慢波，背景活动正常。,2、肌阵挛发作,多为遗传疾病，表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，亦可有规律的反复发生。一般不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或刚入睡时发作频繁。EEG示较慢不规则的棘慢波或尖慢波，背景活动异常。,3、阵挛性发作，仅见婴幼儿。4、强直性发作，多见于儿童和少年期。,5、强直阵挛发作,全面性强直阵挛发作（GTCS），也称大发作（Grand mal）。是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作分为三期：,（1）强直期,突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩；上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先强张，而后突闭，可能咬破舌尖；颈部和躯干先屈曲而后反张，上肢先上举后旋再变为内收前旋，下肢自屈曲转变为强烈伸直。强直期持续1020秒后，在肢端出现细微震颤。,（2）阵挛期,震颤幅度增大并延及全身，成为间歇性痉挛，即进入阵挛期；每次痉挛都继有短促的肌张力松弛，阵挛频率由快变慢，松弛期逐渐延长，本期持续约121分钟；最后一次强烈震乱后，抽搐突然停止，所有肌肉松弛。,在以上两期中可见心率加快，血压升高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔扩大等自主神经征象；呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀，瞳孔散大、对光反射及深、浅反射消失，病理反射阳性。,（3）惊厥后期,阵挛期以后尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭，大小便失禁；呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐苏醒；自发作开始到意识恢复约历时510分钟；清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐全无记忆；,不少患者发作后进入昏睡，个别患者在完全清醒前有自动症或暴怒、惊恐等情感反应。强直期EEG为逐渐增强的弥漫性10周秒波；阵挛期为逐渐变慢的弥慢性慢波，附有间歇发作的成群棘波；惊厥后期呈低平记录。,6、无张力性发作,部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续13秒钟，可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘慢波或低电压快活动。,诊断和鉴别诊断,1、诊断GTCS的诊断主要依据发作史及其表现，了解发作时有无意识丧失对诊断GTCS是关键点。舌咬伤和尿失禁是间接证据。,2、鉴别诊断,（1）晕厥（syncope）脑血流量灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因。,（2）低血糖症发作性血糖水平低于2mmolL时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢强直发作，伴有意识丧失。胰岛细胞瘤和服用降糖药的2型糖尿病患者常见。,（3）发作性睡病（narcolepsy）可引起意识丧失和猝倒。四联症：发作的不可抑制的睡眠 睡眠瘫痪 入睡前幻觉 猝倒症,（4）基底型偏头痛（5）假性癫痫发作癔病性发作,治疗,癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。但癫痫的治疗不仅要完全控制发作，还要使患者有较高的生活质量。,一般卫生和注意事项（1）生活调节：应有良好的生活规律和饮食习惯。（2）注意安全。,1、药物治疗的一般原则,（1）癫痫诊断成立后，还应确定其发作类型，及时服用AEDs控制发作。但初次发作不宜过早用药，应等到下次发作再决定是否用药。,（2）病因明确者应进行病因治疗，颅内占位病变应首选外科治疗，但术后残余病灶及瘢痕引发抽搐，还需药物治疗。,（3）根据发作类型选择AEDs,（4）常用剂量，口服药均自低限开始，如不能控制再加量。 不良反应，所有AEDs都有不良反应，以剂量相关性不良反应最常见，用常发生在用药初始或增量时，与血药浓度有关；多为短暂性，缓慢减量即可明显减少。,（5）单药治疗，随着AEDs研究进展和血药浓度监测的应用，单药治疗值得优先考虑。不良反应较小，易于观察临床疗效及给药方式，减少多药之间相互作用导致的慢性中毒和经济负担。,（6）联合治疗：若一种药物出现不良反应时才能或仍不能控制发作，则需联合用药。应注意避免使用两种化学结构相同、毒副作用相似的药物，如苯巴比妥和扑痫酮，氯硝西泮和地西泮。 更换药物：使用某种AEDs，疗效观察不少于12个月，因疗效不佳或毒副反应需更换药物时，一定要在增加新药的同时，将原药逐渐减少，新药达到稳定治疗水平后，撤去原药。,（7）长期坚持：AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。,（8）增减药物、停药及换药原则：1）增减药物，增快减慢，以利于确切评估疗效和毒副作用；2）停药，应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般应在完全控制发作45年后，根据病人情况逐渐减量，一年左右无发作者方可停药。,JaulJensen提出停药原则：（1）至少2年不发；（2）EEG有发展倾向不停药；（3）脑部病变处于活跃期不停药；（4）青春期前开始抗痫治疗者常需服药至青春期后；（5）考虑复发后难以处理不停药。,3）换药，应在第一种药逐渐减量时逐渐增加第二种药的剂量至控制发作或出现不良反应，并应监测血药浓度。,2、传统AEDs,均经肝代谢，多数血浆蛋白结合率高，药物相互作用复杂，肝脏或全身疾病时应注意调整剂量。,（1）苯妥英（Phenytoin,PHT）苯妥英钠（Dilantin 大仑丁）对GTCS和部分性发作有效；可有皮疹、齿龈增厚、毛发增生和面容粗糙、巨细胞贫血。,（2）卡马西平（Carbamazapine,CBZ）得理多（Tegretol）是单纯和复杂部分性发作的首选药物。可发生白细胞减少。,（3）苯巴比妥（Phenobarbital，PB）鲁米那（Luminal）适应症同苯妥英；常作为小儿癫痫首选药物。,（4）扑痫酮（Primidone，PMD）主要是对GTCS，对单纯和复杂部分性发作也有效。,（5）丙戊酸钠（Valproato，VPA）广谱抗痫药；90失神发作和GTCS得到良好控制；可作为GTCS合并失神小发作首选药物；2岁以下合并内科疾病时禁用，易引起致死性肝病。,（6）乙琥胺（Ethosuxamide，ESX）仅用于单纯失神发作和肌阵挛。,3、新型AEDs,相当一部分经肾排泄，肾功能损害应调整剂量。（1）加巴喷丁（Gabapentin，GBP）可作为部分性发作和GTCS的添加治疗。（2）拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）对部分性发作、GTCS、和LennoxGastaut综合征有效。,（3）非氨酯（Felbamate，FBM）对部分性发作和LennoxGastaut综合征有效，可单药使用。（4）氨己烯酸（Vigabatrin，VGB）用于部分性发作、继发GTCS和LennoxGastaut综合征，尤对婴儿痉挛症有效，也可单药使用。,（5）托吡酯（Topiramate，TPM）妥泰（Topamax）天然单糖基右旋果糖硫代物，可替代丙戊酸。对难治部分性发作、继发GTCS、LennoxGastaut综合征和婴儿痉挛症有效。,远期疗效好，无明显耐受性，大剂量也可用作单药治疗。,4、AEDs的药代动力学,药物口服后分布于血浆和各种组织内，多数AEDs部分地与血浆蛋白结合，仅游离部分可通过血脑屏障发挥作用。血浆内总浓度、结合部分、游离部分,5、手术治疗,难治性癫痫（Intractabie epilepsy）顽固性癫痫：复杂部分性发作患者2030用各种AEDs治疗难以控制发作，如治疗2年以上，血药浓度在正常范围以内，每月仍有4次以上发作。,1）发作类型；婴儿痉挛、LennoxGastaut综合征、复杂部分性发作；2）发作情况：发作频繁，每次发作持续时间长的患者为危险因素；3）起病年龄：1岁以内者较难治，23岁比1119岁起病者预后好；4）器质性脑损伤：症状性或继发性较原发性难治；,5）EEG背景呈慢节律是难治性癫痫的特点。此外AEDs浓度已达到治疗水平，EEG仍呈痫样放电预后不好；6）伴有神经或精神障碍者较难治。,常用经典手术：（1）前颞叶切除术（2）颞叶以外脑皮质切除术（3）癫痫病灶切除术（4）大脑半球切除术（5）胼胝体部分切除术（6）多处软脑膜下横切术,预后,原发性全身性癫痫得到控制机会最大；典型失神发作预后最好；无明显脑损伤的大发作预后较好；外伤性癫痫预后相对较好；有器质性脑损伤及或神经系统体征的大发作预后差。发病较早、病程较长、发作频繁及伴有精神症状者预后差。,第四节