CRRT期间病人的液体管理36021PPT课件

精选,1,CRRT液体管理,李映梅2019-07-12,精选,2,主要内容,相关概念CRRT中液体管理的主要要素,精选,3,CRRT治疗方法,CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过,精选,4,血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质血症平稳地纠正酸碱紊乱清除炎性介质创造了良好的营养支持条件,CRRT的优点,精选,5,CRRT的指征,复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢,非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱,精选,6,CRRT治疗的目标,即刻治疗目标清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒减轻容量负荷，改善组织水肿清除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件,精选,7,CRRT治疗的目标,后续治疗目标预防感染进一步加重及MODS的发生维持稳定的血流动力学维持内环境平衡创造利于肾功能恢复的条件,精选,8,CRRT液体管理的原则,通过超滤清除液体以水带溶质的方式清除溶质输入置换液补充被清除的液体置换液的成分可调整,精选,9,液体管理的策略,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换量以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标,精选,10,CRRT在液体管理中的作用,规律1预计的溶质清除量决定超滤量溶质清除量=超滤液量规律2设定超滤率以达到液体平衡目标液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量规律3个体化调整置换液的成分规律4患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差,精选,11,CRRT在液体管理中的作用,容量平衡溶质清除电解质、酸碱平衡体温控制营养平衡,精选,12,相关的CRRT指南,中华医学会重症医学分会：ICU中血液净化的应用指南美国急性透析质量倡议ADQI：精准容量管理及精准溶质管理英国：ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见,精选,13,一级水平二级水平三级水平,液体管理分级,精选,14,一级水平,最基本的液体管理水平8-24小时为一时间单元适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者，超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。,精选,15,二级水平,较高级的液体管理水平每小时的液体平衡，适用于血流动力学不稳定者。调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,精选,16,三级水平,以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAP等适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,精选,17,三级方式的优点与缺点,一级二级三级优点简便性+达到液体平衡+调节容量变化+CBP支持+缺点护理工作量+液体平衡出错机会+血流动力学不稳定性+液体过量负荷+,精选,18,CRRT液体管理要素,准确评估患者容量状况，准确制订液体平衡目标:出超量、“0”平衡、超量；管路维护，保持通常准确设置透析液、置换液及超滤液速度准确实时监测、记录和计算，并及时纠正偏,精选,19,主要内容,相关概念CRRT中液体管理的主要要素,精选,20,一、准确评估容量状况,口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等,监测,精选,21,准确制定液体平衡目标CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量,CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量,实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量,精选,22,动态监测血气、生化,姓名床号性别住院号诊断,动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。,精选,23,维护管路通畅,管路链接预冲:含肝素12.5u/mlNS3000ml预冲放置30分钟后NS1000冲洗管路抗凝方式的选择：肝素无肝素枸橼酸钠稀释方式：前稀释后稀释前稀释+后稀释FF值计算：125mmol/L，可选用标准钠浓度，血钠浓度125mmol/L，不宜选标准钠浓度。严重高钠血症，一般低于血钠5-10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.5-0.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%，低钠血症，一般高于血钠5-10mmol/L左右。脑部损伤的患者设定35ml/kg/h，危重患者清除炎性介质，HVHF,精选,43,HVHF容量,目前对于HVHF的容量尚无定义，如：超滤量大于60L/D定义为HVHF；20-35ml/kg/h为常规剂量，42.8/kg/h为大剂量北京朝阳小容量SICU35ml/kg/h为常规容量、大容量100-35ml/kg/h。总之，HVHF具体容量处方还要根据血流动力学，病人的耐受性，滤器参数，护理工作量以及费用等方面考虑。2017英国指南：成人超滤量2L/h并无益处超滤量35ml/kg/h可能是最低有效剂,精选,44,前稀释法,超滤液,置换液,精选,45,后稀释法,超滤液,置换液,精选,46,CVVH前后稀释的比较,精选,47,CVVH后稀释UFR的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h,计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重（ml/kg/h）,精选,48,CVVH后稀释FF的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h,计算：FF=（2000+100）/150（1-30%）60=0.33,精选,49,CVVH前稀释UFR的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h,计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min稀释比例=105/（105+2000/60）UFR=稀释比例（2000+100）/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,精选,50,CVVH前稀释FF的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h,计算：FF=稀释比例（2000+100）/60150（1-30%）FF=稀释比例（置换液量+负平衡量）/60BFR（1-HCT）,精选,51,CVVH前稀+后稀UFR的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=3000ml/h其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h,计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释比例（置换液总量-每小时平衡）/体重,精选,52,CVVH前稀+后稀FF的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minRFR=3000ml/h其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h,计算：FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/60BFR（1-HCT）,精选,53,CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算,例1体重75kgHCT=30%BFR=150ml/min透析液1000ml/hRFR=3000ml/h其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h,计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释比例（置换液总量-每小时平衡）/体重,说明：透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样。,精选,54,CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算,同CVVH前稀+后稀计算方法FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/60BFR（1-HCT）,精选,55,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,精选,56,液体管理中的监测,检测液体的配方以及测定正确的输入路径严密监控液体的配方及配置过程液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆实时评估实际液体量和处方量的差异，根据患者的需要实时调整。,精选,57,液体管理中医护配合问题,1.配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超量输入液量由医生决定预计脱水量由医生决定出量根据病人实际情况CRRT出超由护士执行,精选,58,液体管理中医护配合问题,4.NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒5.置换液温