产科原稿

产科十大急症,xiaoxiao,1.羊水栓塞,病因：羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。,临床表现：,羊水栓塞发病迅猛，常来不及做许多实验室检查患者已经死亡，因此早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。1.呼吸循环衰竭根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。2.全身出血倾向部分羊水栓塞患者经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3.多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。,检查,1.非特异性检查（1）心电图右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。（2）胸片可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。（3）血氧饱和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。（4）凝血功能的检查结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。血小板计数100109 /L；凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原1.5g/L；凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察812分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。,检查,2.特异性检查（1）母体循环或肺组织中羊水成份的检测。人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、黏液作为诊断标准。（2）母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测。在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被颌下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特异性。,检查,（3）组织抗凝因子的测定如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞发生后大约40%的患者出现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其他产科DIC的依据。（4）肺组织中肥大细胞的测定近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。,预防,如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。2.不在宫缩时行人工破膜。3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。4.掌握缩宫素应用指征。5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。,预防,（1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。（2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。（3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。（4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。,2.产科DIC,播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一种严重并发症。 产科播散性血管内凝血 的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC 的发展。,病因,产科播散性血管内凝血的常见病因见于：感染性流产：在非法堕胎和妊娠中期宫腔内注射药物时，感染引致细菌和细菌毒素入血，发生绒毛膜炎、羊膜炎以致败血症，使血管内皮细胞受损，血小板聚集，组织坏死释放凝血活酶过期流产胎死宫内：Pritchard（1959）报道，胎死宫内4周以上约有25%的孕妇发生低纤维蛋原血症.休克重度妊娠期高血压疾病,发病机制,上述因素引起DIC通常是通过以下途径：1.首先是大量组织因子进入血循环，启动外源性凝血途经，如手术中的严重创伤、胎盘早剥、胎死宫内等，这些情况下均有大量组织因子（也就是凝血因子,或称组织凝血活酶（tissue thromboplastin，TTP）释放入血，与血浆中的Ca2 。和凝血因子形成复合物，启动外源性凝血系统。目前认为此时凝血系统的激活主要是通过TTP介导的。单核细胞或巨噬细胞和内皮细胞一样，当受到致病因子或介质刺激后，在细胞表面有TTP表达。,发病机制,2.其次是激活凝血因子，启动内源性凝血途径，如感染性流产时细菌内毒素可损伤血管内皮细胞，使内膜下胶原暴露，凝血因子与胶原或与内毒素接触，其精氨酸上的胍基构型发生改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。另外，因子和活化的因子a也可能在激肽释放酶，纤溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶（蛋白水解酶）的作用下生成碎片f，这一过程称酶性激活。f为激肽释放酶原激活物，可将血浆激肽释放激肽释放酶原激活成激肽释放酶，后者使因子进一步活化，从而加速内源性凝血系统的反应。a和f还可相继激活纤溶、激肽和补体系统，进一步促进DIC的发展。,发病机制,3.感染性流产及羊水栓塞时因细菌内毒素及羊水中的一些颗粒物质进入血循环可激活血小板，使其膜糖蛋白ba复合物作为纤维蛋白原受体功能表达，与纤维蛋白原结合，促使血小板聚集。而致病因素损伤血管内皮细胞，内皮下胶原和微纤维暴露，通过血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）或直接与血小板膜糖蛋白b结合，使血小板黏附。被激活的血小板释放二磷腺苷（ADP）、5-羟色胺（5-HT）、血栓素A2（tromboxane，TXA2），又可进一步激活血小板，结果形成微聚体。另外，血小板被激活时，膜磷脂发生改变，即带负电荷的磷脂从膜内层转到外层，通过Ca2 与因子、a、相互作用，在辅助因子和的参与下促使凝血酶形成。通常，在DIC的发病过程中，血小板多起继发作用。但也可以起原发作用。,发病机制,4.血管内皮细胞（VEC）与血管张力、凝血和纤溶3方面皆有双向相互作用。在致病因素作用下，如严重感染性流产时（病原体可以是细菌、病毒、真菌、原虫、螺旋体或立克次体），往往损害血管内皮细胞，使其生理平衡作用失调。例如，内毒素可直接作用于VEC，或通过单核巨噬细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子（TNF）作用于VEC。也可以通过白细胞介素1（IL-1）、血小板活化因子（platelet activating factors，PAF）和补体（C5a）为介导损害VEC。TNF和IL-1可改变VEC表面特性，促使中性粒细胞、单核细胞和T细胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、释放，促使中性粒细胞和单核细胞趋化和颗粒分泌，并促使内皮细胞与中性粒细胞相互反应。C3a和C5a可以使单核细胞释放IL-1，C5a可加强活化的中性粒细胞产生氧自由基，结果损伤内皮细胞，促使DIC发生。,发病机制,总之，DIC时凝血被激活，使循环血中出现凝血酶和纤溶酶。一方面凝血酶从纤维蛋白原切下纤维蛋白肽A、B，余下的即纤维蛋白单体，在微循环聚合成纤维蛋白，形成血栓，干扰血流，末梢缺血，损害器官，同时血小板减少。另一方面，纤溶酶切割纤维蛋白（原）C端，产生FDP（纤维蛋白原降解产物），与纤维蛋白单体形成可溶性复合物，干扰单体聚合，导致出血。碎片D、E与血小板膜高亲和而使血小板失去功能，也导致出血。纤溶酶还可以降解凝血因子、，以及血浆中的生长激素、ACTH、胰岛素等。纤溶酶激活补体系统溶解红细胞，释放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之减少和提供促凝血物质。以上就是DIC时发生血栓、出血和器官功能障碍的病理生理基础。,产科DIC的临床表现,出血：产科播散性血管内凝血以子宫出血最常见，而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血，延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停，出血量多少不一，无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、呕血、尿血，以及注射针眼和手术切口出血、渗血。循环障碍：由于微循环血栓形成，静脉回流量急剧减少，加之失血，使循环发生障碍，血压下降，发生休克，而大量血小板的破坏，组胺和5- 色胺的释放，使微血管收缩，加重缺氧，严重影响主要脏器心、肝、肾和肾上腺功能；心肌收缩受抑制，心功能下降；肾因肾皮质血管栓塞、缺血、缺氧，可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭；肺部则因肺毛细血管广泛栓塞、出血而发生承认呼吸窘迫综合征（ARDS），因此可出现神志模糊、脉速而无力、呼吸困难、发绀、少尿或无尿等症状。,产科DIC的并发症,休克：急性DIC能导致休克，休克的程度与出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路，组织灌流量停止，组织细胞坏死可导致休克。也可出现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻，血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉，临床表现可有正常的动脉压。实际已有组织细胞灌流量不足，所以休克的程度表现虽有不同，如不及时抢救改善组织细胞的灌流量，疏通微循环，再加上不同程度的继发纤溶出血，最终可导致严重的循环障碍，不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与出血量呈正相关，休克发生迅速，有休克出现早，且不易恢复的特点。脏器栓塞：微血栓可累及1个脏器或多个脏器，微血栓形成的症状，因阻塞的器官的部位范围不同而有别，肾脏DIC的表现为急性肾功能不全，血尿和少尿或无尿。心脏DIC的表现为急性心功能不全、有心律失常，甚至发生心源性休克。肺内DIC表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷，肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。,实验室检查,血小板计数：血小板计数迅速下降至100109/L，病情加重随之下降可达50109/L。血小板下降示血凝因子消耗的简便方法，血小板计数150109/L为血小板计数少，不能除外DIC。血纤维蛋白原测定：DIC的过程，是血浆维蛋白原经内外促凝物质的作用转变为纤维蛋白，血液不断发生凝固，同时已形成的纤维蛋白，因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要显示为血纤维蛋白原过少症（hypofibrinogenimia），一般低于1.6g/L；重症可低于1g/L。,实验室检查,凝血酶原时原时间测定：为外源性凝血系统初筛试验，由于、因子消耗，从而使纤维蛋白溶酶活性增强FDP增多。故凝血酶原时原时间延长。正常为13s，如延长3s以上则为异常。优球蛋白溶解试验：优球蛋白溶解试验（euglobulin lysis test）是除去血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性的。正常值24h，纤溶亢进时则120min。,实验室检查,血浆鱼精蛋鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulatin test，3P试验）：正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少，3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）可使之分解，单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成胶冻状，此过程称之为副凝固现象，3P试验为阳性。但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强，纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性。故3P试验可预测DIC不同阶段。纤维蛋白降解产物（FDP）：在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多，正常4080g/ml，DIC4080g/ml。,实验室检查,全血凝块试验：若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血25ml放于小试管中，将其置于倾斜位，观察血凝固的时间。血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散，从而推测血纤维蛋白原含量。,实验室检查,纤维蛋白溶解试验：将正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，3040min。正常人血凝块破碎，表示患者纤溶活性亢进。,辅助检查,1.纤维蛋白肽（FP）A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，可作为凝血亢进的早期指标。放免法测定，正常人FDA含量9g/L，DIC早期升高达10100倍，FPB2，DIC增高。FPB 1542，4142肽段是纤溶亢进灵敏指标。2.D-二聚体是胶联蛋白在纤溶酶作用下，所产生的一种特异性纤维蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表现纤溶酶的活化，故可作为高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。现用酶联免疫吸附试验假阳性明显降低。Bick等研究显示D-二聚体试验敏感性94%，特异性80%，在诊断预测DIC时阳性预测值100%。3.抗凝血酶-（AT-）是机体内最重要的凝血酶抑制剂，由于持续凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶的降解，以及AT-生成的减少。故AT-减少可诊断DIC。并可作抗凝血疗效的指标。,鉴别诊断,重症病毒性肝炎：重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。两者的鉴别要点见下图：,鉴别诊断,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化、代谢产物增多等。鉴别要点见下图：,鉴别诊断,原发性纤溶亢进：本病极为罕见，可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别。其鉴别要点有：微循环衰竭及栓塞表现甚少见；除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显；血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加；D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性；除FPA外，其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1 2及AT-等一般正常。,产科DIC的治疗,治疗原则应该标本兼顾，因果并治。 去除病因： 积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键。例如积极有效的控制感染，尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物，抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧。预防溶血。,产科DIC的治疗,改善微循环：改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件，首先应补充血容量，保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖（右旋糖酐液），增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）分子量4万，虽扩容疏通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中右旋糖酐7酐70（分子右旋糖酐）为宜。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。避免应用一切促血液凝固的药物，如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素，因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。,产科DIC的治疗,肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。（1）适应证：诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。血小板下降150109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。顽固性休克，休克与失血不成比例。血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。,产科DIC的治疗,2）禁忌证：有显著的出血倾向或潜在的出血病。结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。,产科DIC的治疗,（3）产科并发症中肝素的应用：结合产科播散性血管内凝血多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。胎盘早期剥离：其主要症状为显性和隐性出血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内，胎死宫内的百分率国外为0.12%，北京妇产医院为0.17%0.23%。血小板减少，低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血，输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快结束分娩，胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常，无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。胎死宫内：1959年Pritchard报道，胎死宫内滞留子宫4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。感染性流产和流产：感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产，发生DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国加州一个工业城市Ingwood医院（19801981）的报道：吸引刮宫DIC发生率为8/10万，扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万，高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道，据北京医学会北京几家大医院的统计（1983），虽高张盐水引产早已废弃，但芫花和天花粉蛋粉蛋白（天花粉）引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。,产科DIC的治疗,休克：产科较多见是出血性休克，一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心、脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量，输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环，肝素在酸中毒时需加大量。羊水栓塞：虽然不常见，但病死率可高达80%，主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇，在产房就地施子宫切除术，挽救了病人。并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。,产科DIC的治疗,4）肝素的用量和用法：一次量可按每千克体重0.51mg计算每（mg）相当于125U。静脉滴注可立即生效，但有效时间短，需持续静脉滴注或每46小时给药1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，静脉快速滴注后即以100200mg加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注。产科播散性血管内凝血因多发生在分娩过程，在胎儿、胎盘和稽留胎物娩出后，外源性促凝物质清除，凝血现象可自然缓解，故肝素多采取间断滴注，在无化验室结果前首次可采取半量25mg滴注。肝素一般在46h排泄，但在肾损害者，其半衰期可延长。使用过程要求凝血时间维持在1530min之内，若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用。否则一直应用到病情好转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。,产科DIC的治疗,肝素主要的不良反应是出血。1996年加拿大Turpie医师在第二界长城国际介入性心脏病研讨会上报道，肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能。除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合，降低了与抗凝血酶的结合，这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量效果关系和病人对肝素耐药的主要原因。肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合，是肝素清除的剂量依赖机制，所以肝素存在明显的局限性。而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白、内皮细胞、血小板结合的少，其清除机制不具有剂量依赖性，所以它比肝素具有更好的剂量效果关系，因此其出血的不良反应很少。期待低分子量肝素早日推广使用。,产科DIC的治疗,目前低分子量肝素尚未推广使用，肝素没有直接的抗凝效应，需与抗凝血酶（AT）结合发挥抗凝作用，如患者体内原有AT水平较低或在DIC病程中明显消耗，则影响肝素的效应，故应补充新鲜冰冻血浆的滴注，其内含AT量颇丰可与肝素协同作用，如发现所用肝素过量，可用硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）对抗，1mg硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）静脉注射可对抗1mg肝素。疗效观察，最简单的判断方法是血小板计数的动态检测，或动态监测AT水平。,产科DIC的治疗,抗凝血酶（AT）治疗：DIC患者由于AT消耗，处于低水平，单纯AT疗法16003000U/d，2天可以取代肝素的治疗。肝素与AT联合治疗有出血的不良反应。活性蛋白-C复方乙酰水杨酸（APC）：肝功能受损、感染、可使复方乙酰水杨酸（APC）水平下降，细胞因子如TNF使PC活性下降。复方乙酰水杨酸（APC）可以抑制慢性和急性凝血，纤维蛋白溶解活性，复方乙酰水杨酸 （APC）500010000ug/d，2天，对胎盘早剥并发DIC有效，复方乙酰水杨酸（APC）是治疗DIC安全有效、有益的药。,产科DIC的治疗,抗血小板凝聚药物：前已述及右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚，因其带负电荷。一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫（潘生丁）有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用剂量为200400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大剂量600mg滴注为宜。也有人认为可能是此药有增强依前列醇（内源性前列环素）的作用。与阿司匹林合用量可减半。现阿司匹林主张用小剂量6080mg/d，主要阻断血栓素的产生而对PGl2合成酶无影响，大剂量两者都要受到抑制，因血栓素环氧酶对阿司匹林的敏感性高于前列环素环氧酶。,产科DIC的治疗,补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机，是产科常输注的血液成分。（1）输新鲜血和新鲜冰冻血浆：输新鲜血或库存血不超过3天。除补充血容量，还能补充DIC时所消耗的多种凝血因子，但在抗凝的基础上输血效果最好，先与肝素化或外源性促凝物质已除去如胎盘早剥已分娩。新鲜冰冻血浆在扩容方面优于血是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，无加重凝血之虑。（2）纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.251g/L时，可输注纤维蛋白原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g/L。若输注凝血酶原复合原复合物以不少于400U为宜，但缺乏因子。有时需加用因子制剂和输注血小板。（3）输血小板：如血小板降至50109/L，而出血明显加剧。可输浓缩血小板，每500ml新鲜血分离出的血小板为1U，每单位血小板输注，可提高血小板7500l。4）冷沉淀物（cryopreacipitate）：内含凝血因子、，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高因子水平。但血制品有传播肝炎、艾滋病的危险，特别是纤维蛋白原制品应与注意。,预后,据资料统计，DIC治愈率50%80%，好转率20%30%，病死率20%40%。,产科DIC的预防,产科DIC应以预防为主，应提高高危妊娠、分娩的认识和处理，防止DIC的发生。产科播散性血管内凝血的特点是发病急，一旦发生DIC应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC的发展。,相关药品,肝素、凝血酶、氧、依前列醇、胶原、腺苷、精氨酸、胰蛋白酶、蚓激酶、磷脂、肿瘤坏死因子、纤溶酶、组胺、鱼精蛋白、复方乳酸、乳酸钠、葡萄糖、右旋糖酐40、右旋糖酐70、天花粉蛋白、抗凝血酶、水杨酸、双嘧达莫、阿司匹林、因子、抑肽酶、氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸,相关检查,纤维蛋白原、儿茶酚胺、精氨酸、丝氨酸、胰蛋白酶、血管性假血友病因子、5-羟色胺、血小板活化因子、纤溶酶、纤维蛋白肽A、生长激素、胰岛素、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物、D-二聚体、抗凝血酶-、凝血时间、纤溶酶原,产后出血,胎儿娩出后24小时内出血量顺产超过500mL，剖宫产超过1000mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后12周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。,病因,产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。1.宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。,病因,2.胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。,病因,3.软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。4.凝血功能障碍常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。5.子宫内翻少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。1,临床表现,产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。,疾病诊断,诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。,治疗,产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。1.止血子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。（1）去除引起宫缩乏力的原因改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。（2）按摩子宫腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。（3）宫缩剂缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（4）宫腔填塞以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。如出血停止，纱条可于2448小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。（5）B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。,治疗,（6）结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。（7）压迫腹主动脉出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。（8）经导管动脉栓塞术（TAE）局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。（9）子宫切除是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。,治疗,2.软产道损伤所致出血在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。,治疗,3.胎盘因素所致出血（1）胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。（2）胎盘植入或胎盘穿透已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。,治疗,4.凝血功能障碍所致出血应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（2050）109 /L或血小板降低出现不可控制渗血时使用；新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原；冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；凝血酶原复合物。,治疗,5.防治休克（1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救