子宫肌瘤的介入治

子宫肌瘤的介入治疗,阿克苏地区第一人民医院影像中心放射科姜 峰,概述：,子宫肌瘤是女性生殖系统器官最常见的良性肿瘤，多发生于3540岁妇女。由于很多患者无自觉症状，因此临床上报告的肌瘤发生率仅4%11%，而据尸解统计，35岁以上的妇女约20%有子宫肌瘤。,发病机制,确切病因不明，目前研究，单发的子宫肌瘤是由平滑肌细胞演变而来的一种单一的肌瘤母细胞分裂增殖而成的单克隆良性肌瘤。在多发肌瘤中，肌瘤的起源并不相同，说明肌瘤的发生并非由一个染色体突变的细胞引起，可能是子宫平滑肌细胞在各种生长因子及微环境的介导下，通过改变其遗传物质中的特殊癌基因和肿瘤抑制基因活性而促发的。其中7、12、14号染色体的异常最常见，最常见的异常方式是重组，表现为两种易位和两种缺失。,局部雌孕激素的升高已成为肌瘤发生发展的经典理论。,病理,镜检可见肌瘤由呈旋涡状排列的平滑肌与纤维结缔组织交叉而成，细胞大小均匀，核染色较深。大体上肌瘤可为单个球形实性肿块或散在性分布。肌瘤周围有假包膜形成。,子宫肌瘤病理切片图示,子宫肌瘤绝大部分生长在子宫体部，子宫颈部肌瘤少见仅占1%2%。根据肌瘤与子宫肌壁的关系可将其分为3类：肌壁间肌瘤，位于肌壁，最常见，占60%70%。浆膜下肌瘤，肌瘤向浆膜面发展突出于子宫表面，约占20%30%。粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤向宫腔方向发展突出于子宫腔内，约占10%15%，,子宫肌瘤示意图,上述两种或三种类型可同时发生。,临床表现,症状 典型症状为月经量过多和继发贫血，也有不少患者无自觉症状。其症状取决于瘤体生长部位与大小：肌壁间肌瘤，较小时无症状，较大时可出现月经过多，经期延长，伴下坠感；浆膜下肌瘤，一般无自觉症状，若瘤体大，可压迫膀胱，发生尿频；粘膜下肌瘤，无论瘤体大小，以月经量过多为主要整状，表现为月经量增多，可导致贫血。,体征,子宫呈均匀或不均匀增大，质硬。,临床诊断,超声检查：二维超声彩色多普勒频谱多普勒。在影像学诊断中，B超为首选，准确率可达90%以上。,B超,MRI,MRI价值在于准确显示肌瘤位置、大小、及与周围结构关系。在没有继发变性的肌瘤中，MRI表现在T1WI和T2WI像上均为典型低信号；尤其在T2WI像上，信号降低更明显。肌瘤如有囊变T2WI可为高信号。,MRI 检查设备,MRI 图示,CT,不如MRI检查解剖结构清晰，肌瘤组织与正常肌层分界不清，增强检查肌瘤与正常肌层均强化，但是对肌瘤钙化敏感。,CT 检查设备,CT 图示,DSA,可显示子宫肌瘤的血供情况，可见双侧子宫动脉增粗、迂曲、延长。是介入手术过程的重要部分。,DSA 介入手术室,DSA 造影图示,DSA 图示,常规治疗,保守治疗1）随访观察。适用于肌瘤较小，月经量正常，无症状者。2）改变机体类固醇激素环境。目前临床上广泛使用的是促性腺激素释放激素拮抗剂如米非司酮，主要引起促性腺激素分泌不足，制造促性腺激素分泌低下的内环境，从而达到暂时性闭经及控制出血，暂时性减少肌瘤体积。,激素治疗的缺点,长期应用导致骨质疏松、中断治疗后肌瘤恢复生长之治疗前大小、甚至小部分患者会引起阴道出血。,手术切除治疗,肌瘤剔除术 缺点：遗留小肌瘤，有复发的可能子宫次全切术 子宫全切术 优点：解决肌瘤复发的问题， 缺点：部分患者会提早出现更年期综合征或骨质疏松症状。患者存在不容忽视的心理问题。,介入治疗,子宫肌瘤的动脉栓塞治疗是近些年来新兴的治疗手段。法国Ravina首先在1993年开始研究子宫动脉栓塞对子宫肌瘤的治疗作用。在1994年该方法首次作为子宫肌瘤手术治疗的辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中，目的是为了减少高危患者的手术危险性，术前阻断肌瘤血供以减少书术中出血，使手术容易进行及减少输血。,1995年，子宫动脉栓塞术首次被认为是除了手术切除外治疗子宫肌瘤的另一种治疗手段，因为它有效的解除了月经过多及子宫肿块伴随症状，取得了与手术切除相当的效果。,目前认为该法具有疗效肯定，又能保留子宫的特点，作为非手术治疗是有价值的。,子宫肌瘤的血供,根据Sampson和farrer-Brown通过体外灌注、手术标本及动脉造影地方法对子宫肌瘤血供的研究发现，子宫肌瘤主要由一侧或双侧子宫动脉供血，这取决于子宫肌瘤在子宫的位置。肿瘤血供丰富，供血动脉分两类：一类是扩张、弯曲而发育良好的血管成为肿瘤的包膜血管网；另一类是由包膜血管网发出的细小动脉向肿瘤供血。,治疗机制,由于肌瘤血运丰富，因此栓塞剂主要被吸附到肌瘤内。栓塞剂停留在肌瘤内，造成肌瘤血管床被栓塞剂长期栓塞，形成肿瘤内部缺血坏死。表现为肌瘤细胞死亡，形成肌瘤呈均一染色无细胞结构的典型缺血性坏死，继而出现纤维化收缩，体积缩小。在临床上月经过多及肌瘤压迫症状消失而达到治疗目的。正常的肌层由于侧支循环形成而恢复正常血运。,适应症与禁忌症,适应症,有症状的子宫肌瘤患者；年龄2758岁；出凝血功能正常者；绝经前患者；血红蛋白58g/L；肌瘤大小10100mm；肌瘤数目1个的粘膜下、肌间或浆膜下肌瘤；药物治疗失败者；手术复发者。,禁忌症,带蒂将膜下肌瘤；寄生性肌瘤；继发性阔韧带内肌瘤；无症状性肌瘤；出凝血时间异常者；盆腔感染、妊娠、肌瘤恶性变。,介入治疗方法,栓塞材料,常用的栓塞剂：PVA100750m。使用永久性栓塞剂以保证肌瘤内血管被永久栓塞，局部肌瘤没有复发的可能，但PVA价格较昂贵。平阳霉素+超液态碘化油，利用超液态碘化油的栓塞作用，使碘油在肌瘤血管网内停留，并利用碘油作为载体使得平阳霉素在肌瘤血管内发挥作用，破坏血管内皮细胞，从而达到去血管作用使肌瘤坏死。,明胶海绵微粒，暂时性栓塞剂，但在术后3个月内可以保证肌瘤仍然处于坏死状态，没有侧枝循环形成，但长期疗效尚待观察。丝线，长期疗效尚待观察，钢圈或明胶海绵条，用于对双侧子宫动脉主干栓塞，二者疗效区别不大。,术后处理,术后处理主要是止痛，一般采用麻醉剂+非甾体类解热镇痛药相结合，必要时采用患者自控静脉止痛泵；或持续硬膜外镇痛。术后常规使用抗生素+甲硝唑或喹挪酮类抗生素。,并发症的处理,1） 盆腔疼痛及继发的疼痛性痉挛，发生率达100%，可于栓赛开始即出现，一般持续612小时，严重的可达数天。疼痛程度与肿瘤大小、数目、手术时间无关，而与选用的栓塞颗粒大小有关，越小的栓塞剂引起的疼痛越明显。疼痛主要是由于子宫缺血造成，栓塞剂颗粒越小，子宫血管床栓塞越完全，子宫缺血越明显，一般可用麻醉剂+甾体类解热镇痛药缓解。,2）栓塞综合征，约有6%37.5%的患者发生，平均发病率为11%。表现为弥漫性腹部疼痛，中度发热及中毒白细胞增高，对症治疗一般均可缓解。3）上消化道出血、恶心呕吐，发生率约为2%，多见使用吗啡止痛者，由于使用吗啡后呕吐造成食管贲门粘膜 撕裂，一般有自限性，对症处理即可。4）阴道出血，一般在术后第一天出现，持续34天，主要由于子宫缺血后粘膜坏死脱落导致的小量出血，防止感染即可。,5）手术操作并发症，如子宫动脉的夹层及血管破裂出血。6）术后中期并发症，盆腔间歇性疼痛，多发生于术后3周至2个月，伴阴道分泌物增多，呈间歇性，分泌物呈血性、黄白色，但不是脓性分泌物可能是肿瘤坏死、退变，坏死物排出所致。发热超过6周，如排除感染，对症处理即可。子宫内膜炎及子宫积脓，多发生于术后3周，需行子宫全切除。卵巢功能衰竭的闭经，Ravina报道有3%的患者会出现卵巢功能衰竭的闭经，其原因可能是子宫动脉阻断后影响到卵巢动脉分支，从而影响卵巢功能。,7）死亡率为0.07%，主要原因是术前盆腔感染未能得到良好的控制所致。,疗效,1）月经过多。经过3个月至6个月的观察，84%94%得到了纠正。2）子宫肿块伴随症状。经过术后36个月的观察，81%94%得到缓解。根据观察时间分析，提示疗效确切而稳定。若早期3个月有效则可维持较长时间，最长的可达6年。从出血与子宫肿块缓解率看，二者缓解速度同步。,3）肌瘤体积变化。术后追踪肌瘤的体积3个月后可减少48%50%，子宫体积缩小24%65%。1年后肿瘤体积可减少78%，子宫体积可减少50%，在术后3个月快速缩小后缓慢缩小，约10%的病例肿瘤可消失。4）对生育的影响。目前认为对生育影响较少。,5）术后恢复情况。绝大部分患者10天内即可恢复正常生活。6）肌瘤术后再复发。存在再发的可能性，但是目前未见文献报道。,介入治疗优缺点,1）优点。子宫动脉栓塞术是一种安全、有效、简单、方便、微创的治疗方法。它有利于保留子宫的功能，对正常生殖功能的影响较少，即使该手术失败后并不影响其他治疗方法的进行。在临床症状的改善方面可达到外科手术切除的相当效果，创伤小，恢复快，无复发，无外科手术后的粘连，并可同时治疗多发肌瘤，已成为除外科手术外的一种新治疗方法。他能较有效的克服手术切除的缺点，又消除子宫肌瘤的临床症状。,2）缺点。由于国内外病例数尚少，观察时间尚不足，长期疗效的评价有待更多的研究资料，与传统手术治疗上缺乏长期的随机对照研究。,结束语,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，生育期女性中的发病率可达20%40%。肿瘤生长所致月经异常、盆腔疼痛、膀胱、直肠压迫症状、不孕等严重影响了广大患者的身心健康。作为一种良性肿瘤，产生上述各种症状的比列约为10%20%，仍有80%90%的肌瘤患者无明显临床症状。,目前比较统一的观点是无症状的子宫肌瘤一般不需治疗。子宫肌瘤的治疗原则与其他部位的良性肿瘤有所区别，虽然理想的治疗目标是消除肌瘤，但是由于肌瘤的激素相关性、部位特殊性、发生多源性等特点，主要的治疗目标应是消除由此引起的各种症状，使有症状的肌瘤变成无症状的肌瘤，而不必介意肌瘤以什么样的状态存在。,比如肌瘤的缩小、完全或部分坏死、血供明显减少、纤维化等。由于子宫肌瘤的高发病率，症状多样性，因而对广大女性患者的危害是严重的。肌瘤的病因未明，常多发，治疗后易复发，呈现一定的“顽固性”，有一定的恶变可能，因而子宫肌瘤的治疗为广大医务工作者广泛重视。,从病因学、流行病学、分子生物学、遗传学等方面去阐明子宫肌瘤的发病机制，从外科学，内科学，中医学，心理学等方面探讨子宫肌瘤的治疗方法，仍然是摆在医务工作者面前的艰巨任务。医生面对的仍然是病人的反复询问，“什么样的治疗方法对我最好，我希望会有更好更完美的手段”。,寻找一种既能克服内科服药物治疗的弊端，又能避免外科手术创伤的“中间方法”一直是广大医生和患者所努力和期盼的。近20年来医学模式由生物模式向社会心理模式生物模式的转变，带动了对疾病治疗观念的改变。20世纪80年代由于对子宫作为激素靶器官的认识不足，对子宫切除后女性心理、生理的不良后果重视不够。因子宫肌瘤行子宫切除较为普遍，特别是以生育的女性。,随着物质生活水平的不断提高，人们的精神心理需求发生了急剧变化，子宫作为女性的生殖器官，是女性自我认同的重要部分，对子宫损伤或切除会造成女性精神心里缺失感。刘朝晖等通过对203例因良性疾病而切除子宫的病人，子宫肌瘤145例，子宫腺肌症45例，其他7例）的问卷调查分析显示，对于子宫切除有109例（55.3%）对手术有不同方面的焦虑，35%担心性生活受影响，子宫在女性心中的位置认为重要,或较为重要的130例（66%）。子宫切除后47.7%（94例）的病人存在性功能的问题，其中41例（46.8%）为心理问题。国外文献报道妇女子宫切除后接受精神治疗的比率明显升高，认为自身的性功能或女性特征受到影响。所以对子宫肌瘤这一良性肿瘤的在诊断明确，排出恶变及其他必须手术切除的并发病的前提下，保护子宫应成为医生的重要责任。所以”保护人类摇篮“的工程仍很艰巨。,医学新技术的不断出现，使得很多患者在选择治疗方法时有了较多的选择，既希望安全有效，有要求创伤最小甚至无创。现代影像设备的高清晰和实时显示功能和介入技术结合基本实现了这一愿望。子宫肌瘤的介入治疗技术具有保留子宫、安全有效、恢复快、住院期限短、费用效益比合理等优势，具有广泛的临床应用价值。,目前各种治疗子宫肌瘤的方法比较,1.1激素治疗 概念：雌激素、孕激素拮抗抑制激素水平使肌瘤缩小。 优势：能使肌瘤缩小，减轻症状利于手术或内镜摘除肌瘤，减少出血。 劣势：引起累绝经样症状，骨矿物质丢失，停经后肌瘤加速生长或继续生长,1.2经腹肌瘤摘除术 概念：开腹手术，直视下摘除肌瘤。 优势：能保留子宫。 劣势：恢复期长，超过一个半月，全麻，易至腹腔粘连，复发率10%27%。,1.3腹腔镜下子宫肌瘤摘除术 概念：利用腹腔镜切除肌瘤 优势：恢复期短，对浆膜下肌瘤，带蒂肌瘤操作简单。 劣势：大的、多发性的或深在部位的肌瘤操作困难，有腹腔粘连的可能，需全麻。,1.4宫腔镜下肌瘤融解术 概念：腹腔镜监视下用激光行肌瘤热凝