医学常见疾病

正常子宫,正常子宫呈倒置梨形，成年妇女子宫长约78cm,，宽cm，厚cm。分子宫体、子宫底和子宫颈。正常子宫内膜为单层柱状上皮，内膜下含有内膜腺体。内膜按月周期性增生脱落，形成月经。,子宫颈上皮模式图,外翻,一.慢性子宫颈炎 Chronic Cervicitis,1. 发病情况：生育期妇女最常见疾病 2. 病因：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起,3. 病变,1）肉眼观：宫颈粘膜充血、肿胀颗粒状和糜烂状宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）形成宫颈息肉,子宫颈糜烂,炎性息肉（Inflammation polyp）：,慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。,Polyp of cervix,子宫颈息肉,子宫颈息肉：粘膜上皮、腺体、间质增生,2）镜下：上皮增生鳞状上皮化生间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润 潴留囊肿炎性息肉形成,乳头状糜烂,Squamous metaplasia,Polyp of cervix,Nabothian Cyst,4. 临床表现及临床病理联系： 白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等,2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶 3. 病变类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌 (1530%),浸润性癌（7085%）,一、 葡 萄 胎 （Hydatidiform mole）,1.Concept,又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变 地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍,2. Pathogenesis,Complete hydatidiform mole：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。,Partial hydatidiform mole： 69XXX或69XXY，三倍体由带有母方染色体的正常卵细胞(23X)和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子(23X或23Y)结合所致（双精入卵）。,3. 病变特点,肉眼：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂相连，形似葡萄,子宫体积增大，子宫腔内充满了大小不等的透明水泡,完全性葡萄胎,子宫体积增大，子宫腔内充满了大小不等的透明水泡,镜下：三大特征 绒毛高度水肿绒毛间质血管明显减少或消失滋养层细胞不同程度增生,Hydatidiform mole,Proliferation of trophoblastic cells,4. 临床病理联系,闭经:似妊娠，但早孕症状明显 阴道流血:滋养层细胞侵袭血管能力极强 阴道排出水泡状物,5. Clinical diagnosis and prognosis,血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测子宫超声检查8090%：痊愈10%：侵蚀性葡萄胎2-3%：绒毛膜癌,二、 侵蚀性葡萄胎（Invasive hydatidiform mole）,1. 病变性质： 介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤 2. 与葡萄胎的主要区别： 水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）,3. 病变特点,肉眼：子宫肌层内出血坏死结节镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。,有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别,4. Clinical feature,多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性阴道持续不规流血可出现远处转移灶,5. Therapy and Prognosis,对化疗敏感，预后良好,临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？,我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？,三、绒 毛 膜 癌 （Choriocarcinoma）,1. 概述,绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤 好发年龄：30岁左右青年女性常见病因：多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）,2. 病变特点,肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃疡 镜 下：三无+肿瘤细胞特点,无绒毛结构无间质无血管异型滋养层细胞,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,3. Diffusion and Metastasis,绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散侵蚀血管能力极强，极易经血道转移，以肺及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。,绒癌侵犯血管,4. 临床病理联系,局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高 转移症状：肺：咯血阴道：紫蓝色结节大脑：头痛、呕吐等,5. Therapy and Prognosis,以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，部分可以治愈（肺转移灶均可消除）,三. 子宫颈癌 （Cervical carcinoma）,1.发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右 2.发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18型）3.组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮,(1) 宫 颈 鳞 癌（Squamous carcinoma of the cervix）,Early invasive carcinoma of cervix 少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。 多由CIN 级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,Invasive carcinoma of cervix 癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。,浸润型鳞癌肉眼观,肉眼形态,内生浸润型,溃疡型,外生乳头状、菜花型,子宫颈癌（溃疡型）,Well differentiated squamous carcinoma,Moderated differentiation squamous carcinoma,Poor differentiation squamous carcinoma,（2）宫 颈 腺 癌(Cervical adenocarcinoma),肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高或中分化腺癌多见； 混有鳞癌者称为腺鳞癌,Direct diffusion 向上：侵犯宫体 向下 侵犯阴道两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,Metastasis,Lymphatic metastasis： 为最重要最多见的转移途径 Blood route metastasis： 少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝,宫颈旁,闭孔,髂内,髂外,髂总,骶前,腹主动脉旁,Lymphatic metastasis：宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结,Clinical Staging,临床上根据子宫颈癌扩展的范围分为0期,0期：原位癌期：癌局限于子宫颈a期：早期浸润癌（深度5mm期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫 旁组织，但未及盆壁a期：侵犯阴道，但无宫旁浸润b期：有宫旁浸润，但未达盆壁 期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠， 或已发生转移,Clinical situation,0期及a期：一般无自觉症状 b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛,阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血 阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致,Therapeutic Principle,a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）b期以后（含b期）：局部放射治疗,预后： Prognosis,宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,预后： Prognosis,宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,二、 乳 腺 癌 (Carcinoma of the breast),1. 概述,女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。,左乳,乳腺癌carcinoma of the breast,2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶 3. 病变类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌 (1530%),浸润性癌（7085%）,（1）非浸润性癌（原位癌）,导管内原位癌,小叶原位癌,粉刺癌,非粉刺癌,乳头Pagets病伴导管原位癌,1) 导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：,发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）,粉刺癌(Comedocarcinoma)：,肉眼观：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名,镜下： 癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死,非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：,肉眼：切面挤压时无粉刺样物镜下：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。非粉刺性导管内癌发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。,导管内原位癌的转归,预后良好导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。,2）小叶原位癌 (lobular carcinoma in situ),起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在，临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现癌细胞小、较一致，异型性较小约25-30%可发展为浸润性小叶癌,lobular carcinoma in situ,（2）浸润性癌,浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma) 浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma） 特殊类型：典型髓样癌，粘液癌，乳头Pagets病伴导管浸润癌,1）浸润性导管癌 (invasive ductal carcinoma),发病情况： 最常见，约占所有乳腺癌的70%发生： 由导管内癌突破基底膜发展而来临床特点： 无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观 （为什么？）,肉眼观：乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观，肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜,镜下特点：低分化癌（单纯癌）：多见硬癌(scirrhous carcinoma) 髓样癌(medullary carcinoma)（非典型性）腺癌：少见，分化较好，有腺管样结构形成。,Infiltrating duct carcinoma,Carcinoma simplex,Scirrhous carcinoma of breast,2）浸润性小叶癌 （invasive lobular carcinoma）,发病率：约乳腺癌的占510%，多见于老年妇女发生：由小叶原位癌突破基底膜发展而来临床表现：可触及明显肿块，质地较硬，20%可双侧发生（应引起注意）病理特点：癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，预后：较差。,3）典型髓样癌,镜下：癌实质明显多于间质。且间质中有较多淋巴细胞浸润预后：比非典型髓样癌好,4. 乳腺癌的扩散及转移,局部扩散：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁淋巴道转移：外上象限及中央区同侧腋窝淋巴结内上、内下象限内乳动脉淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结血道转移血道转移,Axillary lymph node,Cancer,5. 乳腺癌与雌、孕激素受体,乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规。,受体检测的意义有：评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。,6. 临床治疗及预后,以往：主要为乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜）+腋窝淋巴结清扫）。现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好。,第四节胰岛疾病 一、糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素缺乏或（和）胰岛素的生物效应降低而引起的代谢障碍，为以持续的血糖升高和出现糖尿为主征的常见病， 临床表现为多饮、多食、多尿和体重减少（即“三多一少”）。 发病率为12。,病因和发病机制 糖尿病依病因可分为原发性及继发性两类。继发性糖尿病是由于炎症、肿瘤、手术等已知疾病造成胰岛广泛破坏，或由于其他内分泌的异常影响胰岛素的分泌所导致的糖尿病。日常所称糖尿病乃指原发性糖