子宫肿瘤王志芳

子 宫 肿 瘤,锦州市妇婴医院 王志芳,子 宫 肌 瘤 uterine myoma,子宫肌瘤概述,是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于3050岁的妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。20育龄妇女有子宫肌瘤。,临床病例,病例：患者，女，41岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的2倍，经期由原来的67天延长到89天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者34cm。双附件区未见异常。问题（1）诊断是什么？诊断依据？ （2）如何处理？,主 要 内 容,病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠,病 因,病因不明确可能与女性性激素有关 证据研究发现：肌瘤中E2的雌酮转化明显低于正常肌组织，肌瘤组织中ER明显高于周边组织肌瘤组织局部对E的高敏感性是肌瘤发生的重要因素；孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用细胞遗传学：显示25-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常(12、14、7染色体异常）分子生物学研究：克隆,分 类,根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）,宫颈肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,分 类,根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤(intramural myoma) 6070浆膜下肌瘤(subserous myoma) 20粘膜下肌瘤(submucous myoma)1015多发性子宫肌瘤,病 理,巨检：实质性球形结节，呈白色，表面光滑，与周围组织有明显界限，肌瘤周围肌壁纤维受压形成假包膜，肌瘤切面呈旋涡状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。,病 理,镜检：,子宫肌瘤镜检,镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深,肌瘤变性,玻璃样变（hyaline degeneration）:囊性变（cystic degeneration）:红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死肉瘤变（sarcomatous change）：钙化（degeneration with calcification）,玻璃样变（hyaline degeneration）,剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区,囊性变（cystic of degeneration）,镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托,剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状,红色变（red of degeneration）,瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。,镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血,肉瘤变（sarcomatous of change）,镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。,组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。,临床表现-症状,与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切经量增多、经期延长 why下腹包块 子宫增大3个月妊娠子宫白带增多压迫症状 尿频、尿急、排尿困难、便秘、肾盂积水其他：腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急性腹痛等,临床表现-体征,与肌瘤的大小、数目及有无变性有关腹部检查： 肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物妇科检查： 肌壁间肌瘤： 浆膜下肌瘤： 粘膜下肌瘤： 肌瘤大多为多发性,诊 断,根据病史，症状及体征诊断多无困难超声检查：低回声实性团块MRI：准确判断大小、数目、位置其他：宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等,宫腔镜,鉴 别 诊 断,妊娠子宫卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性块物 子宫畸形,治 疗,治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、 肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑治疗方法：一、非手术治疗 随访观察 药物治疗 二、手术治疗 三、治疗新进展,随访观察,适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每36个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。,药物治疗,适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。药物选择：GnRH-a抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经 米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用 中药活血化淤,手 术 治 疗,手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查,其他 治 疗,子宫动脉栓塞术：通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症风险宫腔镜子宫内膜电切除术：适用于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者,治疗进展,子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水乙醇注射( PETT) 治疗 子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186） 未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗,腹腔镜手术 Laparoscopy,腹腔镜手术- 借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式 外科手术的革命,Veress Needle,Trocars - reusable,Forceps - atraumatic,Forceps-tooth, grasping,Scissors,以双极电凝钳电凝子宫动脉,子宫肌瘤合并妊娠,发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。,妊娠对子宫肌瘤的影响,妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。,子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响,可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定,本课重点,子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则,症状、体征、辅助检查,排除其他疾病,子宫肌瘤,肌瘤小，无症状,随访观察,肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期,药物治疗,手术指证,肌瘤剥除,子宫切除,有生育要求,无生育要求,思考题,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,病例分析,患者，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB 74g/L。请作出：(1)初步诊断，诊断依据 (2)进一步检查 (3)如何治疗,子宫内膜癌(Carcinoma of endometrium),概述,子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。平均发病年龄为60岁，75%发生于50岁以上妇女。占女性全身癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。,发病相关因素,病因不清楚。两种发病类型I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。无孕激素拮抗的雌激素长期刺激，伴有子宫内膜增生（AH）常见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女分化好、预后好，雌孕激素受体阳性率较高均为子宫内膜腺癌,发病相关因素,病因不清楚。两种发病类型型：非激素依赖型，占10。发生在绝经后(60y)伴有萎缩性内膜和不典型增生（EIN），分化差，侵袭性强，预后不良，雌孕激素受体多呈阴性包括：浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等。,发病相关因素,10的子宫内膜癌与遗传有关，其中关系最密切的症候群是林奇综合征（Lynch syndrome），也称遗传性非息肉结直肠癌综合征（HNPCC），是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因突变引起的，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。,1 巨检 病变多见于子宫底部，两侧角附近居多。 （1）局灶型局部粗糙、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。,病理,1 巨检 （2）弥散型宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，但肌层浸润较少。 晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。,病理,2 镜检及病理类型 （1）内膜样腺癌： 约占80%-90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。 根据腺癌细胞分化程度分为三级： 级高分化腺癌； （G1） 级中度分化腺癌； （G2） 级低分化腺癌。 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高。,病理,（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分 棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鳞状上皮成分 鳞腺癌：腺癌伴鳞癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生：介于两者之间者（3）浆液性腺癌（子宫乳头状浆液性腺癌）： 10%，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长。 恶性程度很高，易广泛累及肌层、腹腔、淋巴及远处播散，预后极差。（4）透明细胞癌： 约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。,病理,转移途径,1直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长 向上 宫腔角部 输卵管病灶 向下 宫颈管 阴道 深部肌层 浆膜 盆腹腔种植,2淋巴转移 ：为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部及前壁上部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 3血行转移 少见。 晚期转移至肺、肝、骨等处。,转移途径,子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO,2009)期 肿瘤局限于宫体 A 侵犯肌层1/2 B 侵犯肌层1/2期 肿瘤侵犯宫颈，但无子宫体外蔓延 期 肿瘤局部和（或）区域转移 A 肿瘤累及浆膜和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结（+） C2 腹主动脉旁淋巴结（+）伴（或不伴）盆腔淋巴结（+）期 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 A 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 B 远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移,临床表现,症状：阴道流血绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱。 阴道排液水样血性脓性伴恶臭白带； 宫颈管堵塞时宫腔积脓。 疼 痛下腹部、腰部。 全身症状 晚期可有贫血、消瘦、恶病质。体征：妇检 早期可无明显体征。 晚期 子宫稍大、软， 宫旁转移 可触及不规则肿块。 合并宫腔积脓触痛,诊断,病史及临床表现有下列情况者应密切随访：有子宫内膜癌高危因素者：如肥胖、不育、绝经延迟等。有长期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宫内膜癌家族史者。分段诊刮：正确率80%95%， 病理诊断依据/临床分期/细胞分化 报道20%无临床症状，病理发现早期癌。,辅助诊断,分段诊刮：B超：测内膜厚度，(绝经妇女内膜1 010 HP)上皮和间叶混合性肉瘤 腺肉瘤 癌肉瘤,转移途径,血行播散直接蔓延淋巴转移,临床表现,症状阴道不规则流血腹痛腹部包块压迫症状恶病质,体征子宫增大，外形不规则宫颈口肿块子宫固定：晚期累及盆侧壁,临床表现,诊断,病史： 绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物 迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤体征：辅助检查 超声检查 诊断性刮宫确诊：病理学检查,子宫肉瘤手术病理分期（FIGO ，2009）,子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤（I期细分期内容不一样）：I期：肿瘤局限于宫体II期：肿瘤侵及盆腔III期：肿瘤侵及腹腔组织IV期：膀胱和或直肠有远处转移癌肉瘤分期同子宫内膜癌分期,治疗,治疗原则：手术为