宫颈病变的诊断及治疗即墨

宫颈病变的诊断与治疗,山东省立医院妇产科 医学博士,宫颈病变的范畴,宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。现主要介绍最常见的宫颈炎症和宫颈上皮内瘤变（CIN）,宫颈管-柱状上皮来源于苗勒氏管,宫颈阴道部 源于泌尿生殖窦 鳞状上皮,宫颈,宫颈炎症,急性宫颈炎 慢性宫颈炎,宫颈炎症病因,宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变急性宫颈炎多表现为颈管黏膜炎，由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性病原体所致 慢性宫颈炎常由急性者未及时治疗或治疗不彻底转变而来，也有无急性炎症病史直接表现为慢性宫颈炎者,宫颈炎症表现,急性：阴道分泌物增多（脓）、腰酸及下腹坠痛、尿频、尿痛等。查体宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出血管充血（红肿热痛）慢性宫颈炎 宫颈息肉：可有出血 宫颈肥大：无症状 宫颈腺囊肿：无症状 宫颈糜烂：单纯“宫颈糜烂”是宫颈外口处宫颈阴道 部被柱状上皮覆盖，而非炎症 但是柱状上皮抵抗力低而易病原体侵入炎症（出血、分泌物增多） 临床上因症状就医的多为此类型,慢 性 宫 颈 炎,急性宫颈炎诊断,有典型的临床表现涂片（宫颈管）镜检：每油镜视野有10个以上或高倍视野有30个以上的中性多核粒细胞。革兰染色、分泌物培养、PCR及ELISA等方法明确病原体 淋球菌、衣原体,慢性宫颈炎的诊断,通过妇科检查和病理学检查（淋巴细胞）可以确诊须与宫颈上皮内瘤变（宫颈糜烂）、早期宫颈癌以及宫颈结核等相鉴别,宫颈炎的治疗,急性宫颈炎以全身治疗为主，针对病原体选用抗生素 三代头孢，喹诺酮，大观霉素（淋球菌） 红霉素 （衣原体） 硝唑 淋病可以单次给药，一般 57天,1、宫颈息肉 手术摘除 病理检查2、腺体囊肿 无需处理3、宫颈肥大 无需处理,4、宫颈糜烂 无症状查体发现可以不治疗，但容易合并感染，分泌物增多，以局部治疗为主,慢性宫颈炎应根据不同情况进行不同处理,适用症: 面积小、病变浅者（度单纯糜烂）、效差药物：12个月经周期（1）腐蚀性/化学凝固性药物：少用 （2）复合药物：去腐生肌 康妇特拴（莪术、环丙沙星） 治糜灵拴；爱宝疗栓 干扰素拴（奥平/奥卫特栓，抗病毒） 急性期联合使用抗生素,宫颈糜烂-局部药物治疗,方法:激光/微波/红外线/冷冻/射频/电烫/熨 原理：破坏糜烂面的单层柱状上层，待其坏死脱落，为复合鳞状上皮修复覆盖愈合，3-4周 注意事项：宫颈细胞学检查！月经干净3-7天施行急性期为禁忌未生育者不易物理治疗，以免造成颈口狭窄不孕、产时裂伤,宫颈糜烂-物理治疗,宫颈上皮内瘤变,概念病因及高危因素临床表现筛查与诊断 细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检、HPV检查、肉眼醋酸及碘试验检查治疗,概念,CINI:轻度不典型增生 CINII：中度不典型增生 CINIII：重度不典型增生、原位癌,宫颈上皮内瘤变（CIN）： 是宫颈癌的癌前病变。宫颈癌的发生发展是一个逐渐的过程。在发展到宫颈癌之前一般都有宫颈上皮异常增殖的过程，在病理学上称为非典型增生。 根据非典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度,CIN2,3,CIN1,CIN的转归 CIN具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要510年的时间。,CIN的病因及高危因素,现已确定高危型人乳头瘤病毒( HPV )感染是 引起CIN及宫颈癌的病因，主要是16，18型没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌，但有HPV不一定有宫颈癌人是HPV的唯一宿主70为性接触传染HPV感染通常是没有症状的HPV有严格嗜上皮特性，仅能在完全分化的鳞状上皮中复制预防HPV感染就可以预防宫颈癌已有HPV疫苗,病 因,（1）多个性伴或性伴有多个性伴；（2）首次性交年龄越小，HPV感染率越高，因上皮发育不成熟。（3）性伴有宫颈癌性伴；（4）曾经患有或正患有生殖道HPV感染；（5）HIV感染者；（6）患有其他STD者；（7）正在接受免疫抑制剂治疗者；（8） 吸烟、毒瘾者；（9）有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；（10）低社会经济阶层。,感染HPV的高危因素,CIN临床表现,CIN和早期宫颈癌多数没有任何症状随疾病进展部分患者可出现异常阴道流血白带增多也是宫颈病变常见症状，阴道分泌物稀薄似水样或米泔水样，有腥味或臭味,非特异性,CIN的筛查与诊断,宫颈脱落细胞学检查,性生活史3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查推荐采用液基细胞学方法（如TCT），亦可采用传统的巴氏涂片。无论何种方法均宜采用TBS报告系统。取材部位应选择转化区。,宫颈脱落细胞学的诊断描述方法 TBS,一、 无癌或癌前病变（阴性） 正常范围内； 良性细胞学改变 感染,二、 上皮细胞不正常 1 鳞状上皮细胞不正常（1） 不典型鳞状细胞（ASC） 不典型鳞状细胞，意义不明（ASC-US） 不典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮 内 病变（ASC-H）（2）鳞状上皮细胞内病变 低度鳞状上皮细胞内病变（LSIL） ：包含HPV感染和CIN1 高度鳞状上皮内病变（HSIL）：包含 CIN2 CIN3（3）鳞状细胞癌（SCC）,2腺细胞不正常不典型腺细胞(AGC)（包括不典型颈管细胞，不典型宫内膜细胞）不典型腺细胞倾向瘤变(favor neoplasia)颈管原位腺癌腺癌细胞（颈管腺癌、子宫内膜腺癌，其它）。,异常宫颈脱落细胞学的处理,ASC-H（不典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮内病变）、LSIL、HSIL应进行阴道镜检查腺细胞不正常者应行阴道镜检查及ECC，必要时行诊断性刮宫ASCUS 1 可每46个月重复宫颈细胞学检查 2也可直接接受阴道镜检查 3 进行高危HPV检测，进行分流处理,CIN的筛查与诊断阴道镜,阴道镜是一种特殊的放大镜。将组织放大10-40倍，观察组织的表面颜色及色调、表面构型、边界、终末血管网。发现异常病变，评价病变的性质及发展程度。光学阴道镜、电子阴道镜基层可用肉眼醋白试验和肉眼碘试验替代,阴道镜检查的适应症,宫颈涂片细胞学异常细胞学未提示异常但 宫颈肉眼观或触诊异常 临床异常症状（触血、排液等）会诊、随访、追踪治疗效果外阴、阴道疾患,阴道镜检查技术,醋酸试验：原理：细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透明所致 ，CIN者核蛋白含量多白色上皮。正常鳞状上皮加醋酸后无变化柱状上皮加醋酸后肿胀（葡萄状上皮）CIN上皮加醋酸后肿胀，血管收缩，上皮变白，上皮的非典性越重白色越凝重癌组织的终末血管加醋酸后不收缩。,醋酸试验-鳞柱、CIN及转化区,转化区,青春期前,青春期,生育期,绝经后,子宫颈转化区是指子宫颈柱状上皮被新生的鳞状上皮取代的区域。宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮在宫颈外口交接，称为原始鳞柱交界部，其受体内雌激素水平变化而上下移位，形成生理性鳞柱交界部，此间移行的区域称为转化区/移行带区。通过鳞状上皮化生或鳞状上皮化取代,碘试验：成熟的鳞状上皮细胞所含糖原与碘结合后出现深棕色称碘试验阳性。柱状上皮、未成熟的化生上皮、棘上皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原均为碘阴性。,国际阴道镜名词和分类,正常阴道镜图象(醋酸试验）原始鳞状上皮：光滑 粉红色 细网状血管柱状上皮：不规则 乳头状 葡萄串正常转化区：原始鳞状上皮和柱状上皮之间、不同程度的化生上皮、异位岛、腺开口、纳囊,：扁平或微小乳头，或微 小脑回状、局灶性点状血管：局灶性毛细血管逗点状，分粗 点状和细点状镶嵌：局灶性，分粗镶嵌和细镶嵌白斑：局灶性隆起的白色区域，在涂醋酸 前即存在,不正常阴道镜图象,醋酸白色上皮,不正常阴道镜图象 异型血管：不规则、发卡状、螺旋状、 急转弯 真性糜烂：上皮缺损基质暴露 白环及白色腺体；腺开口周围或整个腺体变白 浸润癌：脑回状、猪油状、灰白、脱皮、芥末黄碘阴性区：碘不着色,LSIL的阴道镜表现,边界：不规则，地图样，羽毛或絮状，卫星状或移行带外侧颜色：雪白、薄而半透明，醋白消失迅速血管：镶嵌或点状血管细小，血管间距小碘试验：棕色或褐色，或芥末黄，或龟壳样,HSIL的阴道镜表现,边界；规则，可有凸起、卷曲或脱皮样边缘颜色：稠密巫白、污浊、牡蛎色，醋白反应持久血管：多数缺失；镶嵌或点状血管粗大，间距宽碘试验：碘阴性或芥末黄,CIN2,3,浸润癌： 脑回状、猪油状、灰白、脱皮、芥末黄,宫颈活检,建议在阴道镜下进行： 醋酸和碘试验，选择病变最重的部位取材。 若病变明显，可直接活检。病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；钳取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。LEEP活检：可以即诊即治,颈管诊刮,用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。指征：对细胞学异常；临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意；镜下活检阴性、细胞学检查为AGC或怀疑腺癌；或绝经后女性，应行ECC。颈管诊刮应注意掌握深度，以免将宫腔内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。,宫颈锥切,方法：传统的冷刀、 LEEP诊断性锥切：对细胞学多次阳性，但阴道镜检查阴 性或不满意或镜下活检阴性细胞学腺上皮异常而ECC阴性者者，治疗性锥切： CIN2、CIN3,适合于基层的宫颈癌肉眼筛查技术,宫颈肉眼醋白试验（VIA） 35醋酸宫颈肉眼碘试验（VILI）卢戈氏碘液,卢戈氏碘液配置将10克碘化钾溶于100ml水碘化钾完全融解后，再加入5克碘过滤后可在密封的瓶中贮存1个月,VIA操作步骤,检查前不宜有性生活、外用药、不消毒用温水润滑窥具小心并缓慢的置入窥具，勿刮伤宫颈，调整窥具使宫颈完全暴露调整合适光线观察有无感染征象观察有无宫颈炎或阴道炎用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液,宫颈主要观察内容,辨认宫颈前、后唇，红色颗粒状的柱状上皮，粉红色的 鳞状上皮，浅粉色的转化区 观察有无外翻/移位、纳氏囊肿、息肉、愈合的裂伤、白斑、湿疣、感染或炎症（宫颈炎）溃疡，有无出血及触血用浸有3%5%（推荐5%）醋酸的棉球涂抹宫颈等待一分钟让醋酸被吸收，仔细检查转化区处有无致密固定的醋白区,注意：病变的范围，是否伸入到宫颈管，是否延伸到阴道穹隆？白色的致密度(强度)，病变是亮白、云雾样、苍白或灰白色；病变颜色是否一致；病变区颜色强度是否均匀；病变内有无糜烂区。 病变的边界：边界清楚还是模糊或弥漫；边界隆起或平坦；边界是否规则或不规则。病变的部位：远离 SCJ还是与 SCJ相邻；占据TZ的全部或者一部分。,VIA阴性,未见醋白病变；薄白色的病变，轻微的斑片或无明确边界的可疑病变；宫颈口息肉有醋白改变；纳氏囊肿有醋白改变；鳞柱交界处轻微的线条状醋白；远离TZ的醋白及条纹样醋白；宫颈管内点状醋白，是由于葡萄样的柱状上皮被醋酸染色。,VIA阳性,转化区内醋白区锐利、清晰、边界清楚、致密，暗灰色或牡蛎白接近SCJ的湿疣和白斑在醋酸作用下更加变白可疑浸润癌，即临床可见溃疡-结节型肿物，接触后渗血和/或出血。,宫颈肉眼碘试验（VILI）原理,成熟鳞状上皮组织含有糖原，碘和糖原有亲和性。将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收，故碘液涂抹后，正常宫颈上皮呈棕褐色或黑色。柱状上皮不含糖原，由于薄层碘液覆盖，柱状上皮外观呈轻微褪色新形成的化生上皮不含或仅含少量糖原，斑片状、模糊、无色或部分棕色CIN细胞或癌细胞几乎不含糖原，呈芥末黄或桔黄色。宫颈炎：不染色和无色,VILI检查步骤,用棉签或棉球蘸碘液，均匀涂抹在宫颈表 面，然后观察宫颈碘不着色区（黄白色），尤其在TZ中靠近SCJ处。 一般先用稀释的醋酸溶液显示宫颈及醋白区；再作碘试验，结合判定结果,正常宫颈：VILI 阴性,正常宫颈的鳞状上皮呈棕褐色或黑色,柱状上皮不变色,新形成或未成熟的鳞状化生呈斑片状、模糊、无色或部分棕色,与VIA综合判断,VILI阳性结果,宫颈有芥末黄或桔黄色的不着色区或有可疑癌。表现为TZ区内致密、厚的、发亮的芥末黄或桔黄色的不吸碘区，与SCJ毗邻，或临床可见的溃疡结节状肿物，渗血和/或触血，用碘后表面不规则呈致密黄色。,与VIA综合判断,强调个体化治疗1CIN I： 65的病变可以自行消退。 可予物理治疗或严密随访，特别是高危HPV阴性者。2、CIN II可进行物理治疗（冷冻、电凝、激光等），但不能获得组织学诊断。 现在多主张LEEP，能够保留组织标本做病理