麻醉药品的管理和临床应用

麻醉药品管理和临床应用,廉凯 2012/11/13,内容提要,麻醉药品的来源和分类麻醉药品、精神药品管理疼痛的规范化治疗,第一部分麻醉药品的来源和分类,可待因 吗啡 海洛因 纳洛酮罂粟 二氢埃托啡 蒂巴因 羟考酮 丁丙诺啡 等等,罂粟与镇痛,罂粟种植6000年（1）,瑞士发掘出公元前4000年新石器时代 小亚细亚及地中海东部山区“鸦片罂粟”种子和果实的遗迹，且属于人工杂交种植的品种；公元前3400年，相当于今伊拉克地盘的两河流域大面积种植，并给它以“快乐植物（joyplant）”的美名；公元前2160年，鸦片成为兽医和妇科药品；青铜时代后期（约公元前1500年）传入埃及，墓葬中“底比斯鸦片”已经属于高级品牌延续到公元前300年；古希腊已经把鸦片作为普遍的饮料，在圣经与荷马的奥德赛里，鸦片被描述成为“忘忧药”，“上帝也使用它”；,罂粟种植6000年（2）,公元前两世纪古希腊名医加仑（Galen）记录了鸦片可以治疗的疾病： 头痛、目眩、耳聋、癫痫、中风、弱视、支气管炎、气喘、咳 嗽、咯血、腹痛、黄疸、脾硬化、肾结石、泌尿疾病、发烧、浮肿、麻风病、月经不调、忧郁症、抗毒以及毒虫叮咬等。 公元初传入印度6、7世纪传入中国,罂 粟 花,罂 粟 花,罂 粟 花,生产基地,罂 粟 果,割 浆,一名农民正在收集罂粟果实上的鸦片烟膏，这张照片拍摄于2007年4月24日的南迦哈尔省.,鸦 片,鸦片,俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从罂粟中提炼出来鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成为可供吸毒者吸食的熟鸦片生鸦片中：15-30%矿物质、树脂和水份 10-20%特殊生物碱:吗啡类、罂粟碱类、盐酸那可汀类,什么是阿片,阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科（papaveraccae）植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右阿片吗啡鸦片,吗啡发现207年,1805年，德国药剂师Serturner从阿片中提取出了吗啡碱，并依照睡神的名字Moepheus而将此物质命名为吗啡碱吗啡是 鸦片 中最主要的 生物碱（含量约10-15%）他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验。狗很快昏昏睡去，强刺激法也无法使其苏醒；他本人吞下这些粉末后也深眠不醒据此他用希腊神话中的睡眠之神“吗啡丝”（Morpheus）的名字将这些物质命名为 “吗啡”,吗啡,纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制吗啡称为“黄皮”。有苦味，遇光易变质，溶于水，略溶于乙醇吗啡是阿片的最主要衍生产物，也是其他镇痛药物的比较标准吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐酸吗啡应用历史最长的、使用途径最多的药物,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)1805年， Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名,按来源分类 天然生物碱,阿片（鸦片） 镇痛有效成分：吗啡 其 它：蒂巴因等,按来源分类 半合成药物,分类 代表药物 吗啡衍生物 海洛因、可待因、纳络酮 蒂巴因衍生物 双氢埃托啡、丁丙诺啡、羟考酮,按来源分类 人工合成药物,分类 代表药物 哌 啶 类 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、哌替啶 氨基酮类 美沙酮 吗啡烃类 布托啡诺 苯吗喃类 镇痛新(喷他左辛),阿片类药物的分类,按作用受体分类,按镇痛作用强度分类,强效：强阿片类 吗啡、芬太尼、羟考酮、哌替啶、美沙酮等中效：弱阿片类 磷酸可待因、曲马多、盐酸布桂嗪（强痛定）弱效：非阿片类（以非甾体类为主） 阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等,第二部分麻醉药品国际和国内管理,确保为医疗用途 提供受管制药物是国际药物管制条约的主要目的。,国际管制公约, 1961年麻醉品单一公约(Single Convention on Narcotic Drugs, 1961)1971年精神药物公约（Convention on Psychotropic Substances, 1971）1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约（United Nations Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances, 1988),国际禁毒机构,麻醉药品委员会 (Commission on Narcotic Drugs, CND) 国际麻醉品管制局 (International Narcotics Control Board, INCB) 联合国禁毒和犯罪预防署（United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, UNODCCP),麻醉药品的品种范围 国际管制的麻醉药品共120种，按表表进行管制 我国管制麻醉药品品种 (含国际管制的全部品种)精神药品品种 国际管制的精神药品共111种，按表表进行管制。 我国管制品种按第1类精神药品，第2类精神药品进行管制,我国麻醉药品管理,麻醉药品种植及生产：国家指定种植及生产单位，按 医疗需求计划组织种植和生产。麻醉药品供应：定点经营麻醉药品使用：五专管理 (专人负责、专柜加锁、专用 帐册、专用处方、专册登记)麻醉药品运输管理麻醉药品进出口管理,我国精神药品管理,精神药品生产：原料及第一类制剂由国家指定生产企业组 织生产。第二类精神药品制剂由省级管理 部门指定生产企业生产。精神药品供应：第一类精神药品纳入麻药供应渠道。第二 类精神药品在指定药品按处方可以零售。精神药品使用：医疗机构处方量有规定,1978年我国加入了联合国1961年麻醉品单一公约，我国承担履行公约的义务，1987年国务院重新颁布了麻醉药品管理办法，2005年国务院再次颁布麻醉药品、精神药品管理条例，这也是我国现行的麻醉药品管理政策。,中国麻醉药品、精神药品管理,麻醉药品管理办法 （1987年）精神药品管理办法 （1988年）麻醉药品和精神药品管理条例 （2005年）,麻醉药品和精神药品目录,麻醉药品品种数 精神药品品种数1996年 118 (15) 119 (26)2005年 121 (21) 130 (29)2007年 123 (24) 132 (39) 注：括号内为我国生产和使用的品种,麻醉药品和精神药品,麻醉药品：镇痛、止咳 代表药品：吗啡、杜冷丁、可待因 精神药品：镇静催眠、抗焦虑、镇痛 代表药品：丁丙诺啡、曲马多、安定、,国内生产及使用的品种 医疗用药品 蒂巴因 美沙酮 阿片(鸦片) 吗 啡 可卡因 哌替啶（度冷丁） 罂粟秆浓缩物 二氢埃托啡 罂粟壳 芬太尼 羥考酮 地芬诺酯(苯乙哌啶） 瑞芬太尼 舒芬太尼 复方樟脑酊 右丙氧酚 布桂嗪（强痛定） 双氢可待因 可待因,麻醉药品品种(121种),第一类 (52种) 第二类(78种) 丁丙诺非针、含片 阿普唑仑片 哌醋甲酯 咖啡因粉 司可巴比妥 地西泮片（针） 三唑仑 艾司唑仑片 氯胺酮 等 苯巴比妥针 曲马多针、片,精神药品品种(130种),第三部分疼痛的规范化管理,什么是规范化疼痛治疗,就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。 CSCO. NCCN.其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。,疼痛的概念,疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答， 同时,还是一种主观的心理经验。,疼痛的机理,有害刺激,局部组织损伤,疼痛感受器,疼痛中枢,原发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,释放至痛物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等,游离神经末梢皮肤、内脏、肌肉、骨、关节,C纤维,A- 纤维,脊髓丘脑大脑,疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,疼痛的分类,1、从病程上：急性痛、慢性痛2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、 腰腿痛等3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、神经痛,急性疼痛,1、炎症性疼痛： （1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。 （2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗。2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中 重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使 用阿片类药物。,慢性疼痛：,1、癌痛：复杂、剧烈、不易控制。 （1）正确评估疼痛。 （2）及时、按时镇痛。 （3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品。2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。 对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体 类药（NSAID），重度可选用阿片类药品。,疼痛的性质,躯体痛（骨痛、软组织痛） 割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛( 肝脏、肾脏、结肠等） 钝痛、闷痛、账痛、常为阵发性。神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、 触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。,我国癌痛现状,现有癌症患者800万每年新发患者近200万癌症死亡人数近150万癌痛发生率：51%-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率： 发达国家20%,发展中国家18%,中国疼痛病人有多少,2007年8月20日新闻晨报： 目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。慢性疼痛会使人们出现睡眠紊乱、食欲缺乏、精神崩溃甚至人格扭曲和家居不宁等后果。中国新闻网2007年9月13日电： 据新闻晚报报道，目前，中国至少有1亿疼痛病人，但其中大多数人并不知道疼痛也是一种可以诊治的疾病。,癌痛是疼痛中最痛,疼痛最剧烈 持续时间长 对患者生活质量影响大 痛不欲生,69%的癌痛患者在疼痛未得到充分治疗时有自杀的想法。,疼痛对癌症患者的影响,影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高向亲友、环境“辐射”痛苦,消除疼痛是病人的权利，是医生的责任,1995年美国疼痛学会主席james Campbell提出：“疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一样作为人体第五生命体征”2001年亚太地区疼痛论坛提出:“消除疼痛是病人的基本权利”2002年第10届国际疼痛大会专家共识:“慢性疼痛是一种疾病”,癌痛治疗,疼痛评估 三阶梯止痛原则 阿片类药物副作用的处理,疼痛的分级（一）,疼痛的评估,数字分级法（NRS）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最剧烈疼痛 0为不痛，13为轻度疼痛，46为中度疼痛，710为重度疼痛,疼痛的分级（二）,无痛轻度疼痛 睡眠不受影响。 中度疼痛 睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇痛药。重度疼痛 疼痛不能入睡或被动体位。,三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,癌痛规范化治疗三阶梯止痛,遵循三阶梯治疗原则-1,口服给药（无创给药）能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,遵循三阶梯止痛原则-2,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,遵循三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：,遵循三阶梯止痛原则-4,用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。,注意具体细节-5,患者对镇痛药物的个体差异很大权衡镇痛效果和副作用的关系良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无不可接受的副作用合理确定给药的间隔时间推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂量的即释吗啡（控制爆发痛）,使用阿片类药物治疗癌痛可能出现的副作用,恶心、呕吐,便秘,1,2,副作用的处理,便秘发生率80100 预防措施： 1. 在服用阿片类药物的同时给予润肠药或通便泻药。 2. 阿片类药物增加剂量润肠药剂量也应增加。 3. 增加膳食纤维，液体摄入，如可能的话，也可适当运动。,副作用的处理,恶心预防措施： 1. 使用阿片类药物出现的恶心、呕吐，一般情况下在57天会逐渐减轻或消失。 2.在服用阿片类药物的同时给予止吐药。 3.初期可服用灭吐灵或胃肠动力药，症状较重者可使用盐酸格拉斯琼。,呼吸抑制 预防