脑卒中筛查表

国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目附件62014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查）知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： （下表中 红色项表示必填 蓝色是填表说明）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000 5001-10000元 10000元以上 不详主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他1.3通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：-手机：电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：父母 配偶及子女兄弟姐妹 本人其他联系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压140/90 mmHg或正在服用降压药）：有 无2血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L，或总胆固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) ： 有无 未知3糖尿病：有 无4心房颤动（房颤）：有 无5吸烟史： 有 无6明显超重或肥胖（BMI26kg/m2）： 是 否身高: cm 体重: . kg BMI: . kg/m2 （注：此项自动生成） 7运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8脑卒中家族史有 无既往脑卒中： 有 无既往短暂性脑缺血发作（TIA） 有 无初筛结果（系统生成）风险分级脑卒中TIAn3高危中危低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n3人群）3.1其他重要病史既往脑卒中有脑卒中类型（可多选）：缺血性 出血性缺血性发作次数（单选）：1次 2次 3次 首次发作时间：年月日 末次发作时间：年月日出血性发作次数（单选）：1次 2次 3次 首次发作时间：年月日 末次发作时间：年月日无短暂性脑卒中发作有脑缺血发作次数：1次 2次 3次 首次发作时间：年月日 末次发作时间：年月日无3.1.3高血压有无 确诊时间：年月日两周内服用过降压药： 有 无 3.1.3血脂异常有无 确诊时间：年月日异常类型(可多选)：总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低类型不详 两周内服用过调脂药： 有 无 3.1.3糖尿病有无 确诊时间：年月日两周内服用过降糖药： 有 无 3.1.4其他心脏病有无 心脏病类型（可多选）：冠心病风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)心肌病 房颤 其他类型心律失常 其他类型心脏病3.2家族史3.2.1脑卒中有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.2冠心病有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.3高血压有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.4糖尿病有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.5高血脂有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属注：以上各项，选择有时，与本人关系 必填，可多选3.3生活方式3.3.1吸烟有无若正在吸烟，吸烟史年月（按整数计），现在每天多少支_支/天 若已戒烟，戒烟史年月（按整数计），曾经吸烟年月 3.3.2饮酒有无饮酒史：经常大量饮酒（高度白酒50度，3次/周、2两/次） 偶尔饮饮酒时长：年月（按整数计），3.3.3运动习惯经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3次/周且30分钟/次)3.3.4膳食习惯口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5天/周 2天/周） 吃水果（3天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200ml/天且5天/周 很少或偶尔喝）服用避孕药（女性）有 无服用避孕药规律： 经常 偶尔 服用雌激素（女性）有 无服用雌激素规律： 经常 偶尔 四、近2周用药信息服药用途药物种类或名称4.1降压利尿药安体舒通 呋塞米 氢氯噻嗪 吲达帕胺 螺内酯 布美他尼 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 拉西地平 尼卡地平地尔硫卓受体阻滞剂美托洛尔 普萘洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 塞利洛尔卡维地洛ACEI 赖诺普利 福辛普利 培哚普利 依那普利 西拉普利 雷米普利 咪达普利 贝那普利 卡托普利ARB 奥美沙坦 替米沙坦 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦其他4.2降糖格列奈类瑞格列奈 那格列奈 -糖苷酶抑制剂类阿卡波糖 伏格列波糖双胍类二甲双胍 苯乙双胍 丁二胍格列酮类吡格列酮 罗格列酮磺脲类格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 胰岛素其他4.3降脂他汀类 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀洛伐他汀贝特类非诺贝特 吉非贝齐 苯扎贝特 氯贝特 烟酸类烟酸 氧甲吡嗪 阿西莫司 树脂类橡胶种子油 月见草子 水飞蓟种子油 海鱼油制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布其他4.4抗凝 维生素K拮抗剂华法林 增加抗凝血酶活性普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制剂利伐沙班凝血酶抑制剂达比加群其他4.5抗血小板环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫 西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸叶酸VitB12VitB64.7中药治疗中成药 汤药4.8其他药物详述：注：以上所有被选择的药物用途对应的药物种类必填，种类对应的药物名称不必填，“其他药物“的详述不必填五、体格检查信息 腰围: _ cm 臀围: _cm 腰臀比_ 身高_ cm 体重_kg BMI_ (kg/m2) 脉搏_ 次/分现测血压() 左侧收缩压SBP:_ mmHg 舒张压DBP:_ mmHg右侧收缩压SBP:_ mmHg 舒张压DBP:_ mmHg 心脏听诊：心脏杂音：有 无 心律: 整齐 不齐 六、实验室检验信息检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院 其他类型检查指标数值单位标识6.1血糖6.1.1空腹血糖GLU_ mmol/L/正常/6.1.2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）_%/正常/6.2血脂6.2.1甘油三酯TG_mmol/L/正常/6.2.2总胆固醇TCHO_mmol/L/正常/6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C_mmol/L/正常/6.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C_mmol/L/正常/6.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）_mol/L/正常/注：HbA1c糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有数值，则标识必填），其他各项必填七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：年月日检查结果： 异常正常异常类型：房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他类型心律失常 其他诊断，请详述 7.2颈部血管超声检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院 其他检查结果：全部正常 任一部位有异常异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚(IMT1.0mm) ( 0=否,1=是)7.2.2斑块数量无(n=0) 单发（n=1）多发（n2）形态(1=不规则,0=规则)溃疡(1=有,0=无)回声(1=强回声,2=中等回声, 3=低回声,4=混合回声)7.2.3狭窄或闭塞狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4闭塞）7.2.4支架术（CAS）术后（单选）：未做 03个月 36个月 69个月 912个月2年 3年4年5年7.2.5支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）7.2.6内膜剥脱术（CEA）术后（单选）：未做 03个月 36个月 69个月 912个月2年 3年4年5年7.2.7CEA术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）7.3经颅多普勒TCD检查时间：年月日检查结果：全部正常 任一部位血管有狭窄/闭塞狭窄/闭塞(0=无狭窄;1=轻度狭窄;2=中度狭窄;3=重度狭窄;4=闭塞）责任病灶部位左侧（单选）右侧（单选）BAICAMCAACAPCAVAICAMCAACAPCAICA侧支血管循环评估有类型(多选)：前交通支开放后交通支开放颈内外侧支开放软脑膜支代偿征其他诊断，详述_无八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日第 评分检查机构：基地医院 社区或乡镇医院 其他选项（单选