中华医学会肠外肠内营养学分会

肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景 一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养 (enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨 基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。在评价PN临床有效性的随机对照研究的 文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。 二、证据 国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值 的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815 BMI2315)。除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。但直到2002年为止,对于在住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏共识。原因在于,没有一种 工具能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良与住院患者疾病结局的相关性做出提示,也没有提到患者是否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依据。例如,BMI可反映身高2体重关系。但单纯使用 BMI难以反映机体功能损失的关系。BMI是一个“断面”指 标,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示是否给营养支持与结局的关系。此外,对于有明显水肿和胸、腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高2体重关系。 2002年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表一种新 的营养评定工具“营养风险筛查”(nutritionrisk screening,NRS2002)。NRS2002的特点是结合了四方面的 内容:人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以量度。NRS2002所选取的用以反映营养风险的核心指标来源于128个临床随机对照研究 (randomizedcontrolledtrial,RCT)。通过对这些RCT进行系 统评价发现,采用这些指标达到营养风险标准的患者,其使用营养支持后的临床结局好于那些未达到营养风险标准的患者。NRS2002采用评分法度量风险,以评分3作为是否存在营养风险的标准。将RCT按照其患者是否达到营养风险的标准分类,多元回归分析发现,NRS2002评分3的患者,其良性临床结局与营养支持的相关性也更高。此外,PN亦比EN有更高的与良性临床结局的相关性。2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面, 具有其他工具所不可比拟的优势。NRS2002被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具。 世界各地对于住院患者存在营养不良和(或)营养风险发生率研究的结果是在9%60%之间。2005年,中华医学会肠外肠内营养学分会主持开展了中国首项大规模住院患者营养风险调查。这项调查使用NRS2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究,计划进行12000例患者的调查研究。该项研究中期对5303例患者的营养风险评估进行了初步总结,患者类型涉及6个临床专科,其中包括来自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为1214%,存在营养风险的患者占2912%,而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的3916%,营养支持的方式多为 PN。而另一方面,许多存在营养不良风险的非外科患者尚 没有得到应有的临床营养支持,如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1/2左右。现代医学的发展使我们拥有了各种营养支持技术,用于不同疾病状态下的患者。针对患者的疾病与营养状况,选择合适的营养治疗方案,明确不同营养支持方法的适用范围,不仅能够为患者提供良好的营养支持,还能够减少不必要的医疗费用支出。PN在欧洲属于“侵袭性治疗”,如不合理应用会有一定的风险。PN的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素。对有部分消化道功能障碍的患者究竟应该选择PN还是EN支持,至今仍有争议。普遍认同的观点是,长期禁食可导致肠道菌群移位,内毒素移位,可能引起体内一系列炎性反应。大量研究报告显示经肠道提供营养素有助于维持肠道黏膜结构和功能。重症患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织的急剧消耗、内脏功能受损、修复功能与免疫功能显著下降。常见的重症疾病包括大手术后、胰腺炎、重度创伤等。 目前欧洲应用的NRS2002有较好的循证基础,可以测定有无营养风险,已经开始在国内部分大医院应用。NRS 2002调查显示,某些营养状况正常的患者及大手术患者仍 然存在营养风险。2001年发表的比较TPN与糖电解质输液对外科手术患者影响的系统评价结论为:TPN支持对患者病死率无影响。原来存在营养不良的患者,接受TPN支持有减少手术并发症发生的趋势;而对于营养状况良好的患者而言,TPN无明显的有效作用。PN和EN对比的Meta分析显示,EN有相似的功能而费用降低。 推荐意见1:目前应当使用NRS2002(ESPEN明确推荐)作为筛查是否存在营养风险的工具(A级)。 推荐意见2:有营养风险的住院患者才有临床营养(PN或EN)支持的适应证。住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分3者即有营养风险,需要进行营养支持(A级)。 推荐意见3:连续510d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持(A级)。 推荐意见4:有营养风险的有部分肠功能的腹部创伤/手术患者考虑首选EN支持(A级)。 三、胰腺炎问题 大多数急性胰腺炎病程是轻度和有自限性的,需要一般的糖电解质输液支持。这些患者一般很少出现营养不良,病程57d后已可进食。没有RCT证据表明对轻、中度急性胰腺炎患者进行PN或EN支持可以改善临床结局。轻症患者一般7d左右就可进行肠道再喂养,不必早期常规给以 EN或PN支持。比较轻症的胰腺炎患者EN与PN支持安全性的RCT研究显示,EN费用低,并可能有益于减轻胰腺炎毒性作用和应激反应。而对于需要特殊营养支持的重症患者,与PN比较,EN支持有减少并发症趋势,但差异没有统计学意义;两种支持方式对死亡率并无影响。最近发表的系统评价表明,对重症胰腺炎患者,EN费用低,且能够降低感染率,可能有利于保护肠道完整性,维持肠道屏障与免疫功能。如果消化道有部分功能,能够耐受EN,应首选EN支持。但如果患者无法耐受EN支持,出现腹痛加剧,造瘘口引流量增多等临床表现时,应停用EN治疗,改为PN支持。 2005年英国胃肠病学会、英国外科医师协会、英国胰腺病学 会和英国上消化道外科医师协会联合工作组发表最新版急性胰腺炎诊疗指南。其中强调轻症胰腺炎患者不需要任何营养支持。这个急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需要特别禁食。这与2002年ESPEN急性胰腺炎营养指南有关轻症急性胰腺炎患者早期需要禁食的推荐意见有所不同。检索发现,目前没有比较轻症胰腺炎患者在发病早期禁食和不禁食两种疗法对临床结局的影响的RCT文献。生理条件下,摄入固体餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鉴于胰腺炎发病中胰酶的作用,在发病初期禁食仍然可能是较安全的策略。因此,我们推荐在轻症急性胰腺炎发病的最初2 5d给以禁食。此时,应对患者进行营养筛查,若患者没有营 养风险,只需要给以糖电解质输液治疗以维持水2电解质平衡。 关于重症急性胰腺炎EN的方式:生理研究表明,经肠道给以脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物进入消化道的位置。经胃、十二指肠投给的 EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠投给则否。 临床研究也证实了上述结论。此外,无论是经口、十二指肠还是空肠给予,要素膳都比整蛋白型EN更少刺激胰腺分泌。因此,经空肠的要素营养显然是急性重症胰腺炎EN的较佳方式。反复发作的慢性胰腺炎患者可能出现营养不良。约5%15%的胰腺炎可发展至坏死性胰腺炎,出现各种并发症,病死率约5%20%。此时患者出现与败血症和急性创伤类似的分解代谢,导致体重迅速下降,并发症发生率与死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是说PN是胰腺炎的必须治疗。 推荐意见5:轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(不常规使用EN与PN支持),在发病后第25d应禁食并给以糖电解质输液治疗以维持水电解质平衡,第 37天起尝试给以含碳水化合物不含脂肪的膳食,并给以一 定量蛋白质。但对于患病前已经存在营养不良的患者,则上述意见尚缺乏足够的证据支持(A级)。 推荐意见6:急性重症胰腺炎患者,应予以临床营养支持。应先考虑经空肠置管EN,在患者无法耐受EN支持时,应给予PN支持(A级)。 四、重度创伤患者 比较PN支持与EN支持对重度创伤患者作用的RCT研究结果显示,EN组患者的感染性并发症发生率低于PN组,两组差异有统计学意义。Cochrane协作网2002年发表的系统评价发现,对于头颈部创伤患者,早期营养支持可能有益于提高患者生存率,减少致残率。 推荐意见7:头部创伤患者应及时开始临床营养支持, PN与EN支持方式均可(A级)。 五、短肠综合征 大多短肠综合征患者需要1个月以上的PN支持。剩余小肠100cm且结肠大部切除患者所需PN支持时间更长,通常无法预计。相反,保留结肠的患者,即使剩余小肠 50cm,通常仍能够完全脱离特殊营养支持,恢复正常饮食。2001年AGA指南指出,对如短肠综合征的不可逆肠功能衰 竭患者,PN支持属于“挽救生命”治疗,不需要RCT评价。因此,应常规在早期为短肠综合征患者提供静脉补液和营养支持,并且需要对剩余肠道功能无法代偿的患者提供家庭 PN支持。 六、胃肠道瘘 胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术后胃肠道瘘可能在68周后逐步自愈,无需手术。迄今没有比较 用临床营养支持与不用临床营养支持对肠瘘患者作用的 RCT研究。前瞻性非随机对照研究结果显示PN有益于肠 瘘患者的疾病转归。肠瘘患者最主要的死因是感染。感染和瘘口大量消化液丢失可加重对患者的负面影响。因此,禁食的肠瘘患者应在病程的714d内开始较全面的营养支持,肠瘘急性阶段常需PN支持。 推荐意见8:急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经 EN支持无法达到营养需要量时),应予PN支持(B级)。 推荐意见9:按照AGA2001年指南的意见:有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭PN,属于“挽救生命”治疗,不需要RCT临床研究来评价(A级)。 肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱 ： 接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （四）胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、注意事项 （一）营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ； 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作； 3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序； 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 （二）营养液输注 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出； 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入； 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内； 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途； 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。 五、质量监控 对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。 （一）常规监测指标 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量； 2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录； 3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次； 4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用