精神疾病的临床用药.ppt

临床药理学第5版,主编李俊,第十七章精神疾病的临床用药,2,目录第1节概述第2节抗精神分裂症药第3节抗焦虑症药第4节抗抑郁症药第5节抗睡眠障碍药,3,精神疾病是以心理（精神）活动异常为主要表现的一大类疾病，包括精神分裂症、情感性精神病（躁狂症、抑郁症）、焦虑性神经官能症等。,第1节概述,4,特点精神分裂症分为急性期和慢性期。急性期临床症状有妄想、幻觉等。慢性期临床症状有思维贫乏、情感淡漠等。情感性精神病分为躁狂症和抑郁症。躁狂症临床症状有情绪高涨、联想加速等。抑郁症临床症状有情绪低落、思维活动减慢等。,5,焦虑性神经官能症临床症状有无明确原因的精神不安和心情紧张、心惊肉跳感、恐惧感、容易激怒等精神症状。睡眠障碍与多种疾病有密切联系或合并发生，可激发躯体或心理疾病。,6,明确诊断，严格掌握药物的适应证和禁忌证用药个体化，根据病人的症状、疾病类型、躯体状况等选择药物向病人及其家属说明用药的有关问题，消除顾虑，提高病人服药的依从性足剂量、足疗程用药，给药应递增，停药应递减，不可骤然停药,药物治疗原则,7,单一用药，尽量避免不必要的合并用药。全程维持治疗，避免复发风险密切观察病情变化和药物不良反应，以便及时处理控制症状后，药物维持治疗的同时应进行心理治疗,8,抗精神病药（antipsychotics）是指临床主要用于治疗精神分裂症和其他精神病性障碍的一类药物,抗精神分裂症药（antipsychoticdrugs),抗抑郁药（antidepressants）,抗焦虑症药（anxiolytics）,镇静催眠药（sedative-hypnotics),9,抗精神分裂症药（antischizophrenicdrugs）又称神经松弛药（neuroleptics），是指能够控制精神运动性兴奋，对某些精神病症状具有治疗作用的一类药物,第2节抗精神分裂症药,10,精神分裂症的多巴胺假说,11,12,多巴胺通路阻断的结果,黑质-纹状体通路,中脑-边缘系统,中脑-皮质通路,结节-漏斗通路,锥体外系症状,缓解精神症状,阴性症状加重,催乳素升高:性功能障碍闭经,12,分类第一代抗精神病药又称典型抗精神病药吩噻嗪类（phenothiazines）丁酰苯类（butyrophenones）硫杂蒽类（thioxanthenes）第二代抗精神病药又称非典型抗精神病药苯甲酰胺类（benzamides）苯异口恶唑类（benzisoxazole）二苯二氮类（dibenzodiazepines）二苯硫氮类（dibenzothiazepine）,13,一、吩噻嗪类（phenothiazines）本类药物的基本结构为三环的吩噻嗪，根据其10位N上侧链的不同又分为二甲胺类、哌嗪类和哌啶类,氯丙嗪（chlorpromazine）奋乃静（perphenazine）氟奋乃静（fluphenazine）三氟拉嗪（trifluoperazine）硫利达嗪（thioridazine）,14,氯丙嗪（chlorpromazine）本类药物的基本结构为三环的吩噻嗪，根据其10位N上侧链的不同又分为二甲胺类、哌嗪类和哌啶类,15,体内过程食物和碱性药物均可明显减少其吸收。吸收后分布到全身组织，肺药物浓度最高，其次为肝脏和脑。血浆蛋白结合率为96%单次服药t1/2为17小时。代谢产物7-羟基氯丙嗪有药理活性主要经肾脏排泄，亦可通过乳汁分泌有效血药浓度为100600ng/ml，高于750ng/ml可能产生毒副作用,16,药理作用与机制对多巴胺、5-HT、M、肾上腺素受体均有阻断作用抗精神病作用作用于中脑-边缘系统和中脑-皮层通路的DA2样受体镇吐作用小剂量抑制延髓催吐化学感受区的DA2样受体，大剂量可以直接抑制呕吐中枢对体温的影响抑制下丘脑体温调节中枢对内分泌系统的影响可阻断下丘脑结节-漏斗处DA2受体,17,临床应用及评价治疗精神病控制精神分裂症的阳性症状症状。多数病人症状缓解，约有半数可获痊愈，并能减少复发镇吐用于治疗多种原因引起的呕吐，对晕动病呕吐无效。低温麻醉与人工冬眠配合物理降温，可用于低温麻醉。与哌替啶、异丙嗪配成冬眠合剂治疗心力衰竭与镇痛药合用，治疗癌症晚期病人的剧痛,18,不良反应与防治一般性不良反应无力、嗜睡、视力模糊、心动过速等锥体外系反应发生率较高，减少剂量或停药，换用锥体外系反应小的药物内分泌紊乱催乳素增多，乳房肿大、溢乳、月经异常外周抗胆碱样作用阻断M受体引起口干、便秘、心悸等，偶有急性尿潴留或肠麻痹心血管系统反应可致直立性低血压，可用去甲肾上腺素、间羟胺等药物治疗,19,过敏反应皮疹，皮炎，白细胞、粒细胞和血小板减少药源性精神异常可引起兴奋、抑郁、幻觉、妄想、意识障碍等，发生应立即停药神经松弛剂恶性综合征高热、妄想、循环衰竭等，可致死发生应立即停药，用DA受体激动药及对症和支持治疗,20,药物相互作用能够增强其他中枢抑制药的药理作用能抑制DA受体激动药左旋多巴、溴隐亭等药理作用肝药酶诱导剂可加速氯丙嗪代谢氯丙嗪的去甲基代谢产物拮抗胍乙啶的降压作用,21,药物相互作用与抗酸药和止泻药合用可减少本品的口服吸收与苯巴比妥类药物合用，两者血药浓度均降低与胺碘酮、普鲁卡因胺等合用，与匹莫齐特、阿托西汀等合用，均可致室性心律失常,22,二、丁酰苯类（butyrophenones）本类药物化学结构与吩噻嗪类完全不同，但药理作用与吩噻嗪类相似，是强效抗精神病、抗焦虑药,氟哌啶醇（haloperidol）五氟利多（penfluridol）氟哌利多（droperidol）溴哌利多（bromperidol）苯哌利多（benperidol）匹莫齐特（pimozide）,23,氟哌啶醇（haloperidol）是丁酰苯类抗精神分裂药，其药理作用与吩噻嗪类抗精神分裂药类似,24,体内过程口服26小时、肌内注射1020分钟血浆药物浓度达峰药物体内分布广，肝脏内浓度最高口服和静脉注射t1/2分别为17.5小时和15小时代谢产物15%从胆汁排出体外，其余由肾脏排泄,25,药理作用与机制药理作用及机制与氯丙嗪相似，能选择性地阻断DA2受体抗精神病与镇吐作用比氯丙嗪强50倍，锥体外系反应强镇静、阻断受体和M受体及降低体温作用较氯丙嗪弱,26,临床应用及评价用于治疗急慢性精神分裂症、躁狂症、难治性焦虑症、舞蹈症、Tourettes综合征、药物和酒精依赖的戒断症状及其他精神障碍所伴发的行为异常控制兴奋、躁动、敌对情绪和攻击行为效果好心血管系统不良反应较少治疗顽固性呃逆和呕吐,27,不良反应与防治一般性不良反应口干、乏力、乳溢、直立性低血压等锥体外系反应发生率较高（80%），可用苯二氮类、中枢抗胆碱药等拮抗心血管系统反应对心血管系统影响较小，长期应用定期检查心电神经松弛剂恶性综合征（参见氯丙嗪）,28,药物相互作用与酒精或其他中枢抑制药合用，能导致中枢抑制增强与苯丙胺合用，可降低苯丙胺的药效与抗高血压药合用，可致严重低血压与抗胆碱药、抗惊厥药等合用，可降低本品的血药浓度与锂盐合用，应注意观察神经毒性与甲基多巴合用，易出现意识障碍、思维迟缓等症状咖啡和茶可减少本品的吸收，疗效降低,29,三、硫杂蒽类（thioxanthenes）本类药物的化学结构与吩噻嗪类相似，仅吩噻嗪环10位的N被C取代。药理作用也与吩噻嗪类相似,氯普噻吨（chlorprothixene）氟哌噻吨（flupentixol）哌普嗪（pipothiazine）哌噻吨（clopenthixol）磺哌噻吨（thiothixene）,30,氯普噻吨（chlorprothixene）是硫杂蒽类抗精神病药，化学结构、药理作用及机制与氯丙嗪相似,31,体内过程口服吸收快，13小时血药浓度达高峰t1/2为30小时。肌内注射后有效血药浓度可维持12小时主要在肝脏代谢，代谢物大部分经肾脏排泄，少部分从粪便排泄,32,药理作用与机制药理作用及机制与氯丙嗪相似抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑、抗抑郁作用较强，抗幻觉、抗妄想作用不如氯丙嗪抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱镇吐作用强,33,临床应用及评价治疗伴有焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症,不良反应与防治不良反应类似氯丙嗪而较轻锥体外系反应较少偶见皮疹、接触性皮炎及迟发性运动障碍,34,药物相互作用增加中枢抑制药的药效与苯丙胺合用，可降低后者的药效；与抗胆碱药合用，可使抗胆碱作用增强；与肾上腺素合用，可致血压降低与左旋多巴合用，可使后者的抗帕金森病作用减弱与三环类或MAOI合用，其镇静和抗胆碱作用增强与抗胃酸药或泻药合用，可减少氯普噻吨的吸收可掩盖某些抗生素的耳毒性,35,四、非典型抗精神病药又称第二代抗精神病药。阻断多巴胺受体外，对5-HT2受体已有较强的阻断作用，也称5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂,舒必利（sulpiride）氯氮平（clozapine）奥氮平(olanzapine)利培酮（risperidone）,36,舒必利（sulpiride）是苯甲酰胺类非典型抗抗精神病药，能选择性阻断中脑边缘系统的DA2受体，对其它受体影响较小,37,体内过程本品口服吸收慢，生物利用度低吸收后迅速分布到组织中，不易通过血脑屏障t1/2为69小时原形药物主要经尿排出，部分经粪便排出。可从乳汁分泌,38,药理作用与机制抗精神病作用与氯丙嗪相似，能选择性地阻断中脑-边缘系统的DA2受体止吐及抑制胃液分泌作用明显对纹状体DA受体的阻断作用不明显，对其他受体影响小,39,临床应用及评价对淡漠、孤僻、退缩症状为主的慢性精神分裂症疗效好对幻觉妄想型精神分裂症的疗效较吩噻嗪类和丁酰苯类弱用于更年期精神病、情感性精神病的抑郁状态、焦虑症、酒精中毒性精神病等也可用于治疗顽固性恶心呕吐及溃疡病,40,不良反应与防治不良反应较其他抗精神病药轻剂量大于600mg/d时可出现锥体外系反应。如出现轻度锥体外系反应可适当减量或合用抗震颤麻痹药长期大剂量服用可引起迟发性运动障碍,41,药物相互作用与三环类抗抑郁药合用，可致嗜睡与锂盐合用，可降低本品的疗效和加重本品的不良反应与佐替平、曲马多合用，可诱发癫痫发作与抗酸药和止泻药合用，可降低本品的生物利用度,42,抗焦虑药（anxiolytics）是指在不明显影响其他功能的情况下选择性地消除焦虑症状（兴奋、失眠、不安等）及相应躯体症状的药物,第3节抗焦虑症药,43,44,丁螺环酮（buspirone）是氮杂螺环癸烷二酮化合物，与其他抗精神病药的化学结构不同，为新型抗焦虑药,45,体内过程口服吸收快，首关消除明显，平均生物利用度为4%分布在心脏、肝脏、脑、血液等组织中，蛋白结合率为95%肝脏代谢，代谢产物有一定活性。t1/2为2.5小时肾脏排泄60%，粪便排泄40%,46,药理作用与机制小剂量可通过激活突触前膜的5-HT1A受体抑制5-HT的合成和释放，降低突触后膜5-HT1A和5-HT2A受体的功能,发挥抗焦虑作用大剂量可直接激动突触后膜5-HT1A受体，发挥抗抑郁作用抗焦虑作用强度与地西泮相似,47,临床应用及评价用于广泛性焦虑症（generalizedanxiety）对焦虑伴有轻度抑郁症状者有效，对严重焦虑伴有惊恐者疗效不佳,不良反应与防治常用剂量下不良反应少，安全范围大随剂量的增加可见头痛、眩晕、恶心、乏力、烦躁不安等,48,药物相互作用与酒精或其他中枢抑制药合用，可使中枢抑制作用增强应用MAOI的病人使用本品，可使血压升高，应避免合用与氟哌啶醇合用，可增加后者的血药浓度与氟伏沙明、氟西丁和大剂量的曲唑酮合用，可引起5-HT综合征与地高辛、环孢霉素合用，可增高后两者血药浓度与CYP3A4抑制剂合用，本品AUC增大，t1/2延长,49,焦抗抑郁药（antidepressants）是指临床上主要用于治疗抑郁症或者其他精神障碍中的抑郁症状并防止其复发的一类药物,第4节抗抑郁症药,50,5-HT和NE在中枢神经系统中的作用,5-HT和NE调节多种脑功能情绪睡眠认知调节交感神经系统感知温度调节痛觉食欲性行为,Dorsalraphnuclei,Caudalraphnuclei,Locusceruleus,LateraltegmentalNEcellsystem,51,抑郁症的发病机制,52,分类非选择性单胺再摄取抑制药:丙米嗪、氯米帕明、曲米帕明、选择性NE再摄取抑制药:马普替林、阿莫沙平、米安舍林选择性5-HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明单胺氧化酶抑制药：吗氯贝胺、异卡波肼、反苯环丙胺,53,一、非选择性单胺再摄取抑制药本类药物按化学结构亦称三环类抗抑郁症药（tricyclicantidepressants，TCAs），能无选择性的抑制NE和5-HT再摄取,丙米嗪（imipramine）氯米帕明（clomipramine）阿米替林（amitriptyline）多塞平（doxepin）文拉法辛（venlafaxine）,54,丙米嗪（imipramine）是三环类非选择性单胺再摄取抑制药，可抑制突触前膜的NE和5-HT的再摄取,55,体内过程口服吸收快，生物利用度29%77%组织分布广，脑、肝、肾及心脏组织浓度较高，蛋白结合率为90%在肝脏代谢，产物去甲丙咪嗪有活性。t1/2为620小时代谢产物和少量的原形药物经肾排泄，少量经胆汁排泄,56,药理作用与机制可抑制突触前膜的NE和5-HT的再摄取有抗胆碱作用，对1肾上腺素受体、H1-组胺受体也有阻断作用，对DA受体影响小,57,临床应用及评价治疗各种原因引起的抑郁，对内源性抑郁症和更年期抑郁症疗效好，其次为反应性抑郁症对伴有焦虑的抑郁症病人疗效显著，对恐怖症亦有效也可用于小儿遗尿症,58,不良反应与防治外周抗胆碱反应常见多汗、口干、便秘、视力模糊等，在用药过程中可逐渐消失心血管反应常见心率加快，心律失常、直立性低血压等精神异常反应老年人或用药过量可出现谵妄、恐怖症发作,59,药物相互作用本品与MAOI合用，可产生严重不良反应与拟肾上腺素类药物合用，可使后者升压作用增强或引起高热与甲状腺制剂合用，可相互增效，导致心律失常与抗胆碱药或抗组胺药合用，可相互增效与抗惊厥药合用，可降低后者地的药理作用与乙醇合用，可增强中枢抑制作用,60,二、选择性NE再摄取抑制药本类药物选择性抑制NE再摄取，对5-HT再摄取几乎无影响。特点是起效快，镇静、抗胆碱、降压等作用弱,马普替林（maprotiline）阿莫沙平（amoxapine）,61,马普替林（maprotiline)是四环类选择性NE再摄取抑制药,62,体内过程口服吸收较缓慢，但完全，916小时血药浓度达高峰分布广，脑、脊髓及神经药物浓度低。蛋白结合率为90%经肝脏代谢，t1/2为2758小时，主要活性代谢产物去甲马普替林代谢产物经肾排泄、少量经胆汁排泄。也可经乳汁分泌,63,药理作用与机制抑制外周和中枢神经对NE的再摄取，对5-HT再摄取无影响适用于精神或疾病因素引起的焦虑、抑郁症,临床应用及评价用于治疗各型抑郁症。较三环类抗抑郁药起效快适用于精神或疾病因素引起的焦虑、抑郁症可用于伴有抑郁的儿童,64,不良反应与防治不良反应较三环类轻，对心脏毒性小皮肤过敏发生率较高。易诱发或加重癫痫发作,药物相互作用MAOI可增强本药的药理作用，不宜合并使用与胍乙啶、可乐定合用，可减弱后两者的抗高血压作用与甲状腺激素合用，可导致心律失常与抗组胺药合用，可是后者作用增强，应调整剂量,65,三、选择性5-HT再摄取抑制药本类药能选择性的抑制5-HT再摄取，还兼有抗焦虑作用。对植物神经系统、心血管系统影响很小，不良反应较少,氟西汀（fluoxetine）帕罗西汀（paroxetine）舍曲林（sertraline）氟伏沙明（fluvoxamine）,66,氟西汀（fluoxetine)是苯丙胺衍生物，为强效5-HT再摄取抑制药，对肾上腺素、组胺、5-HT、乙酰胆碱、GABA等受体几乎无影响,67,体内过程口服吸收好，68小时血药浓度达高峰，生物利用度100%体内分布广，蛋白结合率为80%95%在肝脏经CYP2D6代谢成活性产物去甲氟西汀及其他代谢物。氟西汀t1/2为23天，去甲氟西汀t1/2为79天代谢产物80%经肾排泄，15%经粪便排泄,68,药理作用与机制强效5-HT再摄取抑制药对肾上腺素、组胺、5-HT、乙酰胆碱、GABA等受体几乎无影响,临床应用及评价治疗伴有焦虑的各种抑郁症、强迫症和神经性贪食症尤其适用于老年抑郁症疗效与三环类相当，且安全有效、耐受性好,69,不良反应与防治不良反应少，失眠、恶心等。大剂量用药可出现精神症状长期用药可出现食欲减退、性功能下降,药物相互作用与肝药酶抑制剂合用，可致本品代谢减慢与MAOI合用或先后应用可致“5-HT综合征”与卡马西平、三环类抗抑郁药合用，使后者的血药浓度升高与蛋白结合率高的药物合用，可导致游离药物浓度升高,70,四、单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药（MAOI）已不常用，只在其他药物无效或禁忌时应用,吗氯贝胺（moclobemide）苯乙肼（phenelzine）反苯环丙胺（tranylcypromine）异卡波肼（isocarboxazid）,71,吗氯贝胺（moclobemide)是新一代的MAOI，可选择性、可逆性抑制MAO-A,72,体内过程口服吸收快而完全，12小时血药浓度达高峰体内分布广，血浆蛋白结合率为50%主要在肝脏代谢，t1/2为13小时代谢物及少量原型药物经肾脏排泄，部分经乳汁分泌,73,药理作用与机制选择性、可逆性抑制MAO-A，而减少单胺递质降解提高脑内5-HT和NE水平，发挥抗抑郁作用,临床应用及评价用于内源性、反应性抑郁症和轻度慢性抑郁症的长期治疗与非选择性MAOI相比，不良反应少而轻,74,不良反应与防治常见有头痛、头晕、口干、多汗、恶心、失眠、心悸等偶见振颤、可逆性意识模糊、皮疹、肝功能损害等,75,药物相互作用禁与麻黄碱、伪麻黄碱、哌替啶、可卡因及苯丙醇胺合用与肝药酶诱导剂合用，本品代谢加速，血药浓度降低与肝药酶抑制剂合用，代谢减慢，血药浓度升高可增强芬太尼和布洛芬的作用与西咪替丁合用，本品应从低剂量开始使用或用量减半禁与其他抗抑郁药合用与奶酪等含酪胺高的食物同服，可导致高血压危象,76,本类药物主要分为镇静催眠药（苯二氮类、巴比妥类及其他类）和非镇静催眠药（抗精神病药、抗抑郁药）两类。巴比妥类已很少应用。,第5节抗睡眠障碍药,77,一、苯二氮类本类药物有几十种，药理作用与机制基本相似。目前已取代其他药物成为镇静、催眠及抗焦虑的首选药物,地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）三唑仑（triazolam）艾司唑仑（estazolam）氟西泮（flurazepam）,78,地西泮（diazepam)地西泮为苯二氮类（benzodiazepines,BDZs）的代表药，也是临床常用的镇静、催眠及抗焦虑药,79,体内过程口服吸收快而完全，肌