异位妊娠参考

异 位 妊 娠,Ectopic Pregnancy,内容 异位妊娠的定义及分类 输卵管妊娠的诊断及治疗,正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称异位妊娠，也习称宫外孕。 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%左右。,定义,发生率,1.5%-2%（约2%），增加趋势 助孕（ART）中，约为2%-5.6% 一次异位妊娠（EP）后 再次EP的风险为15% 二次或二次以上EP后，至少25% 会再次EP,异位妊娠部位,输卵管妊娠最为常见,病因：,输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟,影响受精卵在输卵管中正常运行,本身并不增加发生率避孕失败时发生率高,增加发生率,独立危险因素,病理结局,输卵管妊娠流产 （abortion）输卵管妊娠破裂 （rupture）,继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕,1.输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,2、输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,3.继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,4.陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,子宫的变化,子宫体 变大、软，但小于孕周内膜 蜕膜样变 过度分泌反应（A-S反应） 增生或分泌反应宫腔内无绒毛结构,临床表现,症状停经：20 30%无明显停经史腹痛：主要症状 典型症状 阴道流血：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。,腹痛,1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。,临床表现,体征一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音,盆腔检查： 阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫稍大而软，有浮球感 子宫一侧或后方扪及肿块,辅助检查,1后穹窿穿刺：是一种简便可靠的方法，最常用。适用于有内出血的患者。后穿无血不排除无内出血。2HCG测定：用放免法测定血HCG，异位妊娠阳性率一般可达80%100%，阴性者仍不能完全排除异位妊娠。异位妊娠HCG值小于宫内妊娠，培增不明显。3.孕酮：大于25ng多为宫内妊娠，10-25ng流产可能，小于5ng需排除异位妊娠。 4超声诊断：B超对异位妊娠的诊断有帮助。,4子宫内膜病理检查：适用于阴道出血量较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。刮出的内膜送病理。如果是蜕膜AS反应，有助于异位妊娠的诊断。 5腹腔镜检查：可在直视下观察病灶，可明确诊断。尤其适用于早期未破裂型的异位妊娠。也可对原因不明的急腹症做鉴别。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。,后穹隆穿刺,诊断要点,1.病史： 停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现： 未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。,治疗原则,以手术治疗为主，其次为非手术治疗。 1、手术治疗有两种： （1）患侧输卵管切除术；（2）保守性手术 2、非手术治疗：适用于早期异位妊娠，内出血少或无 （1）中医治疗 （2）化学药物治疗 （3）期待疗法,手术治疗适应症,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血 -HCG高水平，附件区大包块）；随诊不可靠；期待疗法或药物治疗禁忌证者。,手术方式,保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合根治性手术：输卵管切除术 无生育要求，间质部妊娠，出血伴休克,手术途径,开腹手术：生命征不稳定的腹腔镜手术,非手术治疗中医治疗,适用于未破裂型早期异位妊娠，如果是间质部妊娠，严重的腹腔内出血保守治疗效果不佳者，均应改用手术治疗。治则活血化瘀、消症,非手术治疗-期待疗法,适用于： 病情稳定，无明显症状 输卵管妊娠包块直径小于3 cm，无胎心活动，腹腔内无出血或小于100 ml（估算困难） 血- HCG 1000 IU/L且呈下降趋势随诊可靠无输卵管妊娠破裂证据 期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护,非手术治疗化学药物治疗,主要适用于早期异位妊娠要求保留生育能力的年轻患者。 条件： A 输卵管妊娠包块直径小于3cm； B 输卵管妊未发生破裂或流产； C 无明显内出血； D 血HCG小于2000U/L。方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，5日为一疗程。,机理：MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎组织坏死、脱落、吸收。用药后随访：1.单次或分次用药后2周内，每隔3日查HCG及B超2.HCG下降，并连续3次尿HCG阴性，腹痛减轻或消失，包块缩小为有效3.用药后第4-7天HCG下降小于15%，B超无变化，可再次用药（方案同前）4.如治疗期间症状加重，应立即进行手术治疗。,非手术治疗化学药物治疗,药物治疗失败,1.可见胎心2.初始血HCG大于5000mIU/L3.包块大于4cm4.腹腔内有积血5.药物治疗前，HCG在48小时内升高大于50%6.治疗期间，HCG持续上升7.子宫内膜厚大于12mm,失败上升。,药物治疗,治疗后通畅率 患侧输卵管高达84% 对侧输卵管97%治疗后再次异位妊娠 1年15.4% 2年23.7%治疗后妊娠率67%，治疗后无需等待，可计划妊娠,治疗方法的选择原则,期待、药物、手术 取决于EP的活性 极低活性的 ：血HCG小于1500mIU/L,或呈平台的 最好选择期待治疗：成功率59% MTX可做二线药，不做首选 低活性的：血HCG小于5000mIU/L，无胎心，血液动力学稳定 治疗方法取决患者意愿 药物治疗 手术治疗 活性的：血液动力学不稳定 腹腔内出血 破裂症状 高血HCG 手术治疗,预防及调摄,1.治疗盆腔炎。 2.减少宫腔操作。 3.对有盆腔炎、