儿科呼吸系统患儿的护理

学习的目的与要求,了解呼吸系统疾病的生理特点；各种疾病的病因，发病机制，实验室检查，小儿肺炎的分类 熟悉呼吸系统疾病的主要表现及护理体检、预期目标掌握上呼吸道感染、小儿肺炎的护理问题及护理措施,学习的内容,小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染的护理小儿肺炎的护理案例分析,学习的重点与难点,重点上感、肺炎的临床表现、诊断、治疗及护理难点上感、肺炎肺炎的发病机制，肺炎合并心衰的诊断、治疗,概述,呼吸系统疾病是小儿常见病。尤以急性上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎发病率为高，约占儿科门诊病人的60以上。,小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸系统以环状软骨为界分为：上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡,小儿呼吸系统解剖生理特点,上呼吸道特点 幼儿鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔 嫩，血管丰富，因而易受感染，由于感染时粘膜易充血、肿胀，引起鼻塞而导致呼吸困难，影响吸吮由于小儿喉部呈漏斗性，软骨柔软，轻微的炎症即可引起局部水肿，导致呼吸困难和声音嘶哑。,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道特点 气管、支气管；软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状。由于右支气管粗短，为气管延伸，异物易进入右支气管，引起右侧肺不张和右上肺炎。,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道特点 肺脏：在胎儿时期已发育，随着年龄增长进一步发育。至成年时肺脏重量增加约20倍。肺容量：新生儿为65-67ml，至20岁时等于新生儿的20倍。整个肺脏含血量多而含气量相对较少，气体交换面积小，间质发育旺盛。因肺泡数量少而小，肺炎时，易致粘液阻塞。间质性炎病时易并发肺不张、肺气肿及肺后下方坠积瘀血等。,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道特点 肺门：由支气管、大血管和几组淋巴结所组成。淋巴结构与肺部其他淋巴组织互相联系。当有呼吸道感染时，肺内淋巴结易出现炎症反应。 胸膜：新生儿及婴儿期胸膜腔相对宽大。壁层胸膜固定不够坚密，易于伸展，胸膜薄且较易移动。,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道特点纵膈：较成人相对宽大，柔软富于弹性。前纵膈上部包括胸腺、上腔静脉、升主动脉弓和前纵膈淋巴结。下部包括心脏及膈神经等。后纵膈包括气管、支气管、胸导管、降主动脉、迷走神经、交感神经、食道和后纵膈淋巴结等。当胸腔积液时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和大血管移位，因此引起心、血管功能障碍，甚至发生危象。婴儿期叶间胸膜炎较为多见。,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道特点胸廓：婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋骨呈水平位与脊柱几成直角（如成人深呼吸状态），胸廓的前后径与横径几乎相等。肺脏相对较大，几乎填满整个胸腔。心脏呈横位，纵膈相对大，加之呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不够充分，尤以肺的下部（脊柱内侧）受限更甚，不能充分进行气体交换。这些都使小儿呼吸在生理和病理方面经常处于不利地位。,小儿呼吸系统解剖生理特点,1.呼吸频率与节律,小儿呼吸系统解剖生理特点,2.呼吸形态婴幼儿呼吸肌发育差，呈腹膈式呼吸 3.呼吸功能的特点小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。肺活量、潮气量、每分钟通气量、气体弥散量小于成人。气道阻力： 大于成人，随气道管腔发育而逐渐减小。 4.血液气体分析（自学） 5.呼吸道免疫特点 小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差，故易患呼吸道感染。,急性上呼吸道感染护理,概念 急性上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒” ，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”，“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染，鼻咽感染常可出现并发症，涉及邻近器官如喉、气管、肺，口腔、鼻窦、中耳，眼以及颈淋巴结等。该病全年均可发病，以冬春为多。,急性上呼吸道感染护理,病因 病原体 以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90%以上。支原体和细菌较少见。病毒感染后，上呼吸道黏膜失去抵抗力，细菌可乘虚而入，并发混合感染。 婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点易患呼吸道感染，若患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等病，或环境因素及护理不当往往容易诱发本病。,急性上呼吸道感染护理,临床表现 婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，年长儿症状较轻。轻症主要是鼻咽部症状，出现流涕、鼻塞喷嚏、咽部不适、轻咳与不同程度的发热。重者畏寒、高热、头痛、纳差、乏力。婴幼儿可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。部分患儿出现不同形态皮疹。肺部体征阴性。,急性上呼吸道感染护理,辅助检查 病毒感染 感染者白细胞计数正常或偏低 病毒分离和血清反应可明确病原菌。 细菌感染 感染者白细胞增高，中性粒细胞增高 咽拭子培养可有细菌生长。治疗要点 以支持疗法及对症治疗为主，预防并发症 病毒感染 利巴韦林、阿昔洛韦，疗程3-5天 细菌感染 青霉素类，疗程3-5天，有并发症者10-15天。,急性上呼吸道感染护理,常见护理诊断1.舒适的改变- 与咽痛、鼻塞等有关。2.体温过高 - 与上呼吸道炎症有关。3.潜在并发症抽搐 - 与高热有关。4.知识缺乏- 与家长缺乏疾病相关知识有关。,急性上呼吸道感染护理,预期目标1.咽痛、鼻塞等症状消失。2.体温维持在正常范围之内。3.无并发症抽搐的发生。4. 家长对疾病相关知识有所掌握或了解。,急性上呼吸道感染护理,护理措施 1.提高患儿的舒适度 各种治疗护理操作尽量集中完成。保证患儿有足够的休息时间。 及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保证呼吸道通畅。注意通风，保持室内空气清新，对减轻呼吸道症状有明显效果。 鼻塞的护理：鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄素液滴鼻，每天23次，每次12滴，对因鼻塞而妨碍吸吮的婴儿，宜在哺乳前15分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。 咽部护理：注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，及时发现病情变化。咽部不适时可给予润喉含片或雾化吸入。,急性上呼吸道感染护理,护理措施 2.高热的护理 密切监测体温变化，体温 38.5oC以上时应对症治疗，采用正确、合理的降温措施，如头部冷湿敷、枕冰袋，在颈部、腋下及腹股沟处放置冰袋，或用乙醇擦浴，冷盐水灌肠。也可以口服退热剂。注意保证患儿摄入充足的水分。及时更换汗湿衣服，保持口腔及皮肤清洁。,急性上呼吸道感染护理,护理措施 3.观察病情 密切观察病情变化，警惕高热抽搐的发生。在护理患儿时应经常检查口腔粘膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等，以便能早期发现麻疹、猩红热、百日咳及流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。在疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医师，同时要注意防止脓肿破溃后脓液流入气管引起窒息。,急性上呼吸道感染护理,护理措施 4.保证充足的营养和水分 鼓励患儿多喝水，给予易消化高营养饮食，宜少食多餐并经常变换食物种类，一必要时静脉补充营养和水分。,急性上呼吸道感染护理,护理措施5.健康教育 指导家长掌握上呼吸道感染的预防知识，懂得相应的应对技巧；在集体儿童机构中，应早期隔离患儿，如有流行趋势，可用食醋蒸蒸法将居室消毒；对反复发生上呼吸道感染的患儿应注意加强体育锻炼，多进行户外活动；穿衣要适当，以逐渐适应气温的变化，避免过热或过冷；另外要积极防治各种慢性病，如佝偻病、营养不良及贫血。,肺炎患儿的护理,概念 系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音为共同临床表现。该病是儿科常见疾病中能威胁生命的疾病之一。据联合国儿童基金会统计全世界每年约有350万左右5岁儿童死于肺炎，占5岁儿童总死亡率的28；我国每年5岁儿童儿童死亡者月35万人，占全世界儿童肺炎死亡的10 。,肺炎患儿的护理,病因引起肺炎的主要病原体为病毒和细菌。病毒中最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、流感病毒；细菌以肺炎链球菌多见，其他有葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等。低出生体重、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病。,肺炎患儿的护理,分类目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的方法有四种，各类可单独存在，也可两种并从。(1)病理分类：大叶肺炎、支气管肺炎(小叶肺炎)、间质性肺炎和毛细支气管炎。(2)病原体分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、立克次氏体性肺炎、原虫性肺炎和吸入性肺炎。(3)病程分类：急性肺炎(1个月内)、迁延性肺炎(13个月)和慢性肺炎(3个月以上)。(4)病情分类：轻症：病情轻，除呼吸系统外，其它系统仅有轻微受累，全身无中毒症状不明显。重症：病情重，除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。,肺炎患儿的护理,临床表现1.一般肺炎（1）一般症状起病急骤或迟缓。骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天，早期体温多在3839，亦可高达40左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显，常见呛奶、呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。（2）咳嗽咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。（3）气促多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表，呼吸频率加快（2个月龄内60次/分钟，212个月50次/分钟，l4岁40次/分钟），重症者呼吸时呻吟，可出现发绀，呼吸和脉搏的比例自14上升为12左右。,肺炎患儿的护理,临床表现（4）呼吸困难常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等，有些病儿头向后仰，以便较顺利地呼吸，若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。（5）肺部固定细湿啰音胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音或捻发音，往往在哭闹，深呼吸时才能听到。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和（或）呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。,肺炎患儿的护理,临床表现2.重症肺炎重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现：（1）呼吸衰竭早期表现与肺炎相同，一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能，及时进行血气分析。,肺炎患儿的护理,临床表现（2）循环系统较重肺炎病儿常见心力衰竭，表现为：呼吸频率突然加快，超过60次/分钟；心率突然加快，160180次/分钟；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏显著增大或在短时间内迅速增大；少尿或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭，指端小静脉网充盈，或颜面、四肢水肿，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱则为末梢循环衰竭。,肺炎患儿的护理,临床表现（3）神经系统轻度缺氧常见表现为烦躁、嗜睡，很多幼婴儿在早期发生惊厥，多由于高热或缺钙所致，如惊厥同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性昏迷，甚至发生强直性痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变，如脑膜脑炎或中毒性脑病。脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征等，但脑脊液化验基本正常。,肺炎患儿的护理,临床表现（4）消化系统轻症肺炎常有食欲不振、呕吐、腹泻等，重症可引起麻痹性肠梗阻，表现腹胀、肠鸣音消失。腹胀可由缺氧及毒素引起，严重时膈肌上升，可压迫胸部，可更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾病鉴别。消化道出血时可呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。,肺炎患儿的护理,辅助检查1.血象外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值。细菌感染，而病毒感染多数正常。2.特异性病原学检查 从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验，可提供早期选用抗生素的依据。3.非特异性病原学检查血C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT）、细菌感染时大多增高，而病毒感染大多正常。 4.支原体检测,肺炎患儿的护理,辅助检查 B超检查 有肝脏损害或肝瘀血时，可有肝脏肿大。 心电图检查 有无心肌损害。,肺炎患儿的护理,X线检查 支气管肺炎的病因不同，因此在X线上所表现的变化既有共同点，又各有其特点，早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个节段。,肺炎患儿的护理,诊断 根据典型临床症状，结合X线胸片所见，诊断多不困难。根据急性起病、呼吸道症状及体征，必要时可做X线透视、胸片或咽拭、气管分泌物培养或病毒分离，白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断，白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。,肺炎患儿的护理,治疗要点 1.一般治疗 2.病因治疗 3.对症及支持疗法 (1)氧疗：凡具有明显低氧血症、PaO260mmHg者，或临床上有呼吸困难、喘憋、口周发绀、面色苍灰等缺氧指征者应立即吸氧。一般采取鼻导管给氧，氧流量为0.51L/min；氧浓度不超过40%。保持血氧浓度80mmHg左右为宜。氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变黏稠。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量24L/min，氧浓度为50%60%。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。,肺炎患儿的护理,治疗要点(2)保持呼吸道通畅包括： 保证足够液体量的摄入，以免痰液黏稠。 雾化吸入药物，裂解黏蛋白。 口服或静脉应用祛痰药。 喘憋严重者可选用支气管解痉药。 胸部物理治疗：体位引流、震荡、拍背、吸痰。,肺炎患儿的护理,治疗要点(3)心力衰竭的治疗： 给氧。 镇静。 增强心肌的收缩力：常用洋地黄类强心药。心力衰竭严重者或伴有先天性心脏病者，宜先用毛花苷C(西地兰)饱和，量为0.020.04mg/kg，首剂给总量的1/2，余量分两次，每隔46小时给予。洋地黄化后12h可开始给予维持量，常用地高辛口服。维持量的疗程视病情而定。心力衰竭较轻者可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷-K)，每次0.0070.010mg/kg。 利尿：常用呋塞米(速尿) 每次1mg/kg。 血管活性药物：常用酚妥拉明。,肺炎患儿的护理,护理诊断1.气体交换受损 - 与肺部炎症有关2 .清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关3 .体温过高-与肺部感染有关4 .潜在的并发症- 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹5 .知识缺乏-家长缺乏护理本病患儿的相关知识。,肺炎患儿的护理,预期目标1.患儿气促、紫绀消失，呼吸平稳。2 .患儿能及时清除痰液，呼吸道通畅。3 .患儿体温恢复正常。4 .患儿住院期间不发生并发症或发生时能及时发现，得到及时处理。5.家长能基本掌握疾病相关知识与本病的护理要点。,肺炎患儿的护理,护理措施一、改善呼吸功能 （1）保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜；尽量是的患儿安静，以减少氧的消耗。 （2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 （3）给氧。 （4