房颤抗栓讲课

心房颤动抗凝治疗任思思,Draft version: May 21,主要内容,房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用INR的即时检测与患者自我管理阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用新型口服抗凝剂特殊人群的抗凝治疗,房颤卒中风险分层 CHADS2评分,脑卒中发生率 (% /年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,房颤患者卒中预防策略,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷,CHA2DS2VASc 评分,ESC指南：,0分：不抗栓/ ASA1分：ASA/ VKA2分：推荐抗凝,INR：23,华法林的使用方法,剂量从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，INR不达标时，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，并连续（每35天）检测INR，直至达标特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR 值：2-3 （老年患者与一般成年人相同）INR监测频度治疗初期, 1次/3-5日当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整,* 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者,华法林抗凝机制,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,（抑制肝脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S）,蛋白C/蛋白S,影响华法林作用的药物或食物,注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测,INR增高或发生出血并发症时的处理,使用华法林的禁忌症,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝、肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,应用口服抗凝药物时出血风险的评估,HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案02分：出血低风险，3分出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症 当评分增高时，应谨慎评估获益/风险，制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应更低，并加强监测,说明：“高血压”系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用,阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚有待进一步探讨对于CHADS2评分为 1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗CHADS2为 0分者一般无需阿司匹林治疗,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术急性缺血性卒中心房扑动房颤复律,围手术期抗凝治疗,正接受华法林治疗的房颤患者手术或介入性操作前需暂时停药，并应用低分子肝素或普通肝素桥接治疗如非急诊手术，术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下 若INR1.5但患者需要及早手术，可口服小剂量维生素K（1-2mg），使INR尽快恢复正常 植入机械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期抗凝治疗：一般应停用华法林并使用低分肝素或普通肝素进行桥接治疗,ACS 和/或 PCI后,a：或者使用华法林（INR 2.0-3.0）+阿司匹林 75-100mg, qd （如果需要，加用PPI）b：应尽可能避免使用药物洗脱支架，但是，如果使用，应考虑更长期的三联抗栓治疗,急性缺血性脑卒中不推荐为发病 2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，治疗原则与一般房颤患者相同稳定型心绞痛与外周动脉疾病冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗,房颤复律,总 结,卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死、致残的主要原因合理抗凝对改善AF患者生活质量和预后有重要意义卒中高危AF患者需抗栓治疗应规范使用华法林，系统管理和随访新型口服抗凝药为AF患者血栓防治提供了新选择,护理注意事项,用药指导：向患者强调华法林的重要性，介绍华法林的治疗原理和服药方法。每日早晨6:00空腹口服，服药30分钟后才能服用其它药物。因同时服用抗心律失常药物，对华法林的抗凝作用可产生影响。如胺碘酮、苯妥英钠可增强华法林的抗凝作用；而利尿剂如螺内脂可减弱华法林的抗凝作用。因此老年房颤患者不可随意改变药物的剂量，更不可自行停药。 出血的观察及护理：抗凝治疗的主要并发症是出血，尤其是高龄患者，出血表现为多器官、多部位的特征，常见为皮下瘀点或瘀斑、牙龈出血、鼻出血及泌尿系统和消化道出血。最为严重的是颅内出血。常见出血症状多发生于