商保理赔说明南京

,值得信赖的人力资源外包服务专家,商保理赔说明,我们的疑问！,商业保险是什么？有商保理赔了，怎么办？联系谁？需要哪些资料？大概要多久能报下来？都能报吗？能赔付多少？,第一部分 员工保险福利内容介绍第二部分 员工索赔注意事项第三部分 理赔流程说明,主要内容,员工保险福利内容,第一部分,福利内容,保险责任 -意外身故:RMB20万元 -意外伤害:RMB20万元,保障范围-全球24小时(高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。),团体人身保险-范围、保险责任,保险福利介绍,意外身故、伤残 被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致身故，保险人按保额给付保险金，保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致全部或部分残疾，保险人按保额乘以残疾程度给付比例表，给付团体意外伤害残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。 案例分享： 某公司为员工甲投保意外身故伤残20万，其双休出去逛街，走在路上被车撞成残疾并在180天内因此次意外身故，可以进行理赔，符合残疾比例或身故赔付，如残疾赔付5万，那么在身故时还可赔付15万。,1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。,保险福利计划-人身险责任免除,死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。残疾保险金的受益人则为员工本人。,团体人身保险-死亡受益人,门诊及住院医疗保险,保险责任-因疾病或意外伤害在中国境内所发生的医疗费用-医疗费用包括：门诊、住院的医疗费用-费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费,保障范围 -中国大陆范围内24小时保障,门诊及住院医疗保险-保障范围及内容,1、人身保险责任免除之所列情形；2、受保人健康护理等非治疗性行为；3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、受保人在非指定或者认可的医院治疗；8、受保人未经同意的转院治疗；9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。10、无病症单纯开药的医疗费用。11、由其他人代诊而发生的医疗费用 。12、未使用社保（医保）卡就诊的医疗费用。,保险福利计划-医疗险责任免除,就诊时应到您的社保定点医院，并需出示医保卡或医保手册以方便与社会基本医疗进行统筹结算。,门诊与住院医疗福利,门诊及住院医疗保险-子女医疗,子女符合赔付规定的医院在当地社保指定二级以上公立医院和儿童医院就诊，赔付范围同员工赔付范围相同（不含生育费用赔付），赔付比例为50%。,子女医疗给付标准,子女医疗索赔资料同员工索赔资料相同,门诊及住院医疗保险注意事项,第二部分,门诊药量的规定： 一般常见病一次性门诊开药不超过七天 慢性病一次性门诊开药不超过十四天 急诊一次性开药不超过三天 出院带药及出差带药不超过十四天 *若一次性开药超过以上的药量规定，超过部分费用将不予给付，且该次开药后在用药期间再重复开药费用亦不给付。（后附慢性病定义）,药品范围请参照当地医保目录,门诊及住院医疗保险-药品、药量,慢性疾病：WHO（世界卫生组织）叫非传染性疾病，中国卫生部称它为慢性非传染性疾病,具体表现为时间范围.对慢性病的定义强调必须有医生明确的诊断，即为：,门诊及住院医疗保险-慢性病,除上诉慢性病外，其他疾病均不能按照慢性病进行理赔。,就诊医院范围：二级以上公立医院，医疗保险定点医院需持社保卡指定医院内就诊,凡不按照上述指定医院就诊者, 本公司不予赔偿。急诊时可在任一间医院治疗（后附急诊定义）,通常在各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房等同类病区或病房发生的费用，不予赔偿；,门诊及住院医疗保险-指定医院-当地,卫生局的急诊规定：1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3、各种原因的休克。4、昏迷。5、癫痫发作。6、严重喘息、呼吸困难。7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9、各种原因所致急性出血。10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。15、两个月以内婴儿疾患。16、其他危、急、重病者均应给予急诊。,门诊及住院医疗保险-急诊规定,除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内 机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部（国医堂）等）；挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心等）；没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房等）；未列入指定医院清单的行业医院（如：交通医院、邮电医院、上海博大等）。,门诊及住院医疗保险非指定医院,以下均为已取消理赔资格的医院,门诊之日起60天内,出院之日起60天内,门诊及住院医疗保险-索赔时间,门诊病历复印件 病历内容要含有：主要症状、处置、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的结算清单及收据复印件）门急诊费用清单（药品、检查、化验、治疗） 、药品处方笺各种检查化验报告单复印件其它保险公司认为在必要时需提供的单证,门急诊医疗保险-门诊索赔资料,入院时门诊病历复印件出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等医疗收据原件 PS：若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细,住院医疗保险-住院索赔资料,门诊及住院医疗保险理赔所需资料,索赔提交的材料,保证理赔顺畅的注意点,索赔资料不齐全导致延迟赔付（如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔；这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。重写或补写病历的，需要医生在补充信息后加盖医院医务处公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。病历和收据项目不符：如：收据上有输液或检查、化验等收费项目，但是病历上没有该项对应的项目等；注射或输液费用的收据不是由同一家医院开出有的员工在一家医院看了病、进行了首次注射和输液后，后续的费用在另外一家医院发生，这样，会造成收据的金额和实际发生的费用或项目有不相符合的情况。为了使您的费用赔偿顺利，请您在同一家医院注射。,门诊及住院医疗保险-会引起赔付延迟的情况,收据姓名有误或病历日期有改动收据上的姓名若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章；病历日期上有改动的,请您就诊当即请就诊医生签名且加盖医务处公章;无账号延赔因为没有及时提供个人的中行存折账号和开户行的全称（即中国银行XX市分行XX支行），有时员工的索赔已经处理完毕，但是中国人寿无法正常划账，因而员工无法在规定的时间内收到赔款。未持社保（医保）卡就诊如因社保（医保）卡损坏等情况未使用社保卡就诊，请先去各区的社保中心补办社保，如不补办，费用将由您自己承担。会产生延赔的相关词汇 体检查出 虽然体检检查不在报销范围内，但是一旦在就诊病历上出现“体检查出”的字样，会涉及到疾病是否为既往症的判断，所以就诊是若涉及到体检报告，请妥善保存体检报告，随同索赔资料一同递交，以免出现延赔情况。,门诊及住院医疗保险-会引起赔付延迟的情况,代诊有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。外配药或药店自行买药一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，将不予承担。无病症单纯开药有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。会产生拒赔的相关词汇“要求检查”或“要求配药”个人不要建议医生该做哪方面检查，而应该告诉医生自己哪里不舒服，让医生来判断是否需要做进一步检查，否则，医生会在病历卡上写上“要求检查”或“要求配药”等字样。若发现这类情况，是不能赔付的。,门诊及住院医疗保险-其他可能会出现的但是不能给付的情况,门诊及住院医疗保险-理赔说明,3、强调的注意事项个人不要建议医生该做哪方面检查，而应该告诉医生自己哪里不舒服，让医生来判断是否需要做进一步检查，否则，医生会在病历卡上写上“要求检查”或“要求配药”等字样。若发现这类情况，一般是不负责赔付的。每次配药一般的药量安排：急诊（3天药量）； 普通门诊（7天药量）； 高血压、糖尿病及慢性病等（14天药量）。若在看病配药时超过了以上药量标准，超过的部分不负责赔付。个人休假或出差期间看病是可以的，但一定要在当地区、县级以上的医院就诊；急诊的看病区域或医院级别不受限制。款项直接打入个人银行账户，最快也要8到10个