临床医学概论—妊娠早期出血性疾病

临床医学概论-妇产科学,妊娠早期出血性疾病 妇儿教研室 刘霞 ,第一节 流 产,一、概述1、定义： 妊娠终止28周+胎儿体重1kg 早期流产12周 晚期流产12周28周 自然流产 人工流产,先兆流产 难免流产（临床表现 ） 不全流产 完全流产 稽留流产 习惯性流产 （反复流产）,先兆流产,习惯性流产流 产 感 染,流产发展的过程,2、 孕卵或胚胎的异常（遗传基因缺失） 早期流产的主要原因 母体因素 内分泌功能失调 (黄体功能不足) 全身性疾病 生殖器官疾病 妊娠期腹部手术或创伤 胎盘内分泌功能不足 环境因素化学物质，物理因素 免疫因素,致病因素,3、临床表现早期流产先出血后腹痛 8周以内易完全流产 8周 12周易不完全流产晚期流产先腹痛后出血 12周以后与分娩相同 （腹痛胎儿、胎盘排出）,阴道出血、腹痛,类 型,病 史,妇 科 检 查,阴道流血 下腹痛 组织物排出 宫颈口 子宫大小,先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周相符,难免流产 中 多 加剧 无 扩张 相符或略小,不全流产 少 多 减轻 部分排出 扩张或 小于孕周 有物堵塞,完全流产 少 无 无 全部排出 闭 正常或略大,各类型流产的鉴别诊断,3、临床表现反复流产(习惯性流产) 概念：自然流产连续发生3次或3次以上者。 临床特点：每次流产多发生在相同的妊娠月分， 流产经过与一般流产相同。流产感染 临床表现：各类流产的临床表现 发热、下腹痛，脓血性分泌物。,二、诊断1、病史 阴道流血：量、色和持续时间 腹痛：部位、性质、程度2、妇科检查 宫口扩张 羊膜情况 子宫大小3、实验室检查 妊娠试验-HCG定量测定 B超确定胚胎及胎儿是否存活,5、处理原则 先兆流产：保胎治疗。 难免流产：立即促使宫腔内容物排出。 不全流产：立即清除宫腔内残留组织。 防止大出血及感染。 完全流产：确诊后一般不需特殊处理。 稽留流产：应及早使胎儿和胎盘排出， 防止凝血功能障碍。 习惯性流产：针对病因，预防为主。 感染性流产：应积极控制感染，后再行刮宫， 清除宫内残留物以止血,1. 按妇科常规护理2. 普通饮食3. 卧床休息4. 注意阴道流血及腹痛情况5. 黄体酮 20mg im qd6. HCG 2000U im qod7. vit E 50 mg po tid8. 叶酸 5mg po tid,先兆流产医嘱,五、处理措施,处理原则,心理护理,保胎,手术患者,预防感染,耐心解释病情积极配合治疗明确治愈可能恰如其分宣教,卧床休息防止便秘严密观察药物应用,监测病人体温分泌物的性质保持外阴清洁,对象：难免流产、不全流产做好手术前准备、用物准备监测生命体征、氧气吸入静脉开放输血、输液,（一）保胎处理1、绝对卧床休息，日常护理2、减少刺激：禁性生活，避免阴查3、指导合理饮食、加强营养4、密切观察阴道流血及腹痛情况5、心理护理： 患者、家属,（二）不能继续妊娠者1、大量阴道流血 a、监测生命体征 b、建立静脉通道 c、评估出血量 d、物止血 e、备血,（二）不能继续妊娠者2、需手术治疗者 a、术前 患者、器械、用物 b、术中 密切观察生命体征、协助手术 c、术后 观察生命体征 注意阴道流血及子宫收缩情况 组织物送病检,（三）预防感染 1、监测体温、定期复查血常规 2、使用抗生素 3、会阴护理： 会阴抹洗 bid,六、健康教育 1、正确知识介绍2、寻找病因，积极治疗3、6个月后方可再次妊娠4、指导避免再次流产5、交代清宫后患者注意阴道流血情况及感染的发生,七、小结 定义：妊娠终止28周+胎儿体重1kg临床表现：阴道流血+腹痛处理原则：保胎/清宫护理措施：监测生命体征、 注意阴道出血及腹痛 预防感染,八、思考题 陈某，女，24岁，已婚未避孕，既往月经规律，月经周期31天，2013-10-03月经正常来潮，2013-10-30自测尿HCG(+),2013-11-01阴道流血，量、色、质与既往月经相同。 ？请解释陈某2013-11-01阴道流血的可能性。,第二节 异位妊娠,异位妊娠（Ectopic Pregnancy),一、概述1、概念 受精卵在子宫体腔以外着床 子宫以外的妊娠,宫外孕 ( Extrauterine Pregnancy),2、输卵管解剖,伞部,壶腹部,峡部,间质部,黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动,受精卵不能及时被输送到宫腔。,最常见的是输卵管炎症,管腔变窄、堵塞、纤毛受损、蠕动受限，输卵管运行受阻。,输卵管发育异常、输卵管绝育术、复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。,其他：,3、致病因素,4、输卵管妊娠的发病部位,（1）输卵管妊娠流产,5、输卵管妊娠变化与结局,（2）输卵管妊娠破裂,（3）陈旧性宫外孕 反复出血者，腹腔内积血形成血肿后机化变硬并与周围组织黏连。,（4）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔中的胚胎有时可存活，存活的胚胎绒毛继续重新种植而获得营养。,二、诊断,1、病史（1）现病史：月经史、停经史、临床表现（2）既往史：盆腔炎史、输卵管手术史、 IUD史,2、症状停经：停经68周以后出现不规则阴道流血， 也可能无停经的主诉。腹痛：主要的症状， 一侧下腹隐痛或酸胀痛， 突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛， 血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感阴道流血：阴道有不规则的流血，常为点滴状，色深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出昏厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛， 可出现昏厥和失血性休克。,3、体征腹部检查：下腹压痛和反跳痛， 轻度肌紧张； 出血多时有移动性浊音。盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈抬举痛明显 子宫稍大、略软、 内出血多时子宫有漂浮感， 患侧可触及不规则包块。,4、辅助检查,妊娠试验：定量HCG低阴道后穹窿穿刺： 简单可靠 腹腔内出血 暗红色不凝血B超：无宫内孕囊子宫内膜病检：阴道流血较多 排除宫内妊娠 有蜕膜无绒毛腹腔镜检查： 金标准+治疗 未破裂/流产,5、处理原则,原则：以手术治疗为（1）手术治疗切除患侧输卵管 并发失血性休克保留患侧输卵管 一般情况好，有生育要求（2）保守治疗 化疗药物 中药 未破裂或流产,四、处理措施,1、一般处理卧床休息，减少活动，避免体位剧烈变动及增加腹压，保持大便通畅2、心理护理讲明治疗方式的必要性消除恐惧心理和顾虑讲明保守治疗的利弊和失败的可能，以及再行手术的可能,四、处理措施,3、接受手术治疗者 补充血容量，纠正休克绝对卧床休息、氧气吸人，立即开放静脉，保持通畅，配血、输血、观察生命体征、腹痛、出血、出入量,4、保守治疗者,绝对卧床严密观察生命体征及病情观察及时发现异常情况并处理做好进一步检查和抢救准备,五、健康教育,1、积极预防，防止发生盆腔感染。2、做好出院指导 患者出院时应将手术情况、注意事项如实 相告，并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。,告诫患者，下次妊娠时须及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。,患者和家属的担忧也不可避免，帮助其度过这一令人沮丧的时期。,鉴别评估,输卵管妊娠,流 产,停 经 史,不 孕 史,腹 痛,阴道流