基本药物指南

国家基本药物,临床应用指南(2009版) 2010-10,2,我国高血压的控制率,3,高血压概况,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种常见的心血管病。,4,高血压的定义,未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压,5,高血压诊断标准,6,中国高血压防治指南,血压水平的定义和分类,7,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年冠心病死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,8,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98,卒中相对风险,MRFIT: 收缩压与卒中风险,mm Hg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,SBPDBP,SBP,DBP,9,收缩血压与终末性肾病,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,SBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险,ESRD相对风险,10,高血压患者危险分层,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,11,按危险分层，量化估计预后,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组75%狭窄)(1) 左冠状动脉前降支 左心室前壁、心尖部、下侧壁前间隔和二尖瓣前乳头肌(2) 右冠状动脉左心室隔面(右冠状占主导)，后间隔(3) 左冠状动脉回旋支左心室高侧壁，隔面(左冠状占主导)和右心房，可能累及房室结(4) 左冠状动脉主干左心室广泛,病理解剖,28,冠状动脉闭塞后20-30分钟供血心肌少数坏死开始急性心肌梗塞病理过程1-12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌病变,病理生理,29,左心室受累的血流动力学严重度和持续时间 心排出量 射血分数 血压 静脉血氧含量 心律失常,心力衰竭,心源性休克,病理生理： 梗塞部位、程度和范围,30,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,31,基本危险因素,年龄性别糖尿病吸烟高血压病高脂血症肥胖家族遗传史,32,临床表现,性质：压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，短触的针刺样或触电样疼痛、昼夜不停的胸闷感觉部位：胸骨临近、上腹至咽部、下颌、肩背部等时限：1-5分，多数3-10分诱因：劳累、情绪激动、饱餐，寒冷等缓解方式：休息或硝酸甘油,33,心电图,心电图： ST段压低,T 波低平或倒置 S-T段抬高呈弓背向上Q波宽而深 T波倒置 正常动态心电图监测,34,心电图,ST段压低代表严重的心肌缺血及院内预后不良冠脉罪犯血管病变复杂性及需要血运重建的指标表明冠脉病变的广泛程度ST下移0.05mv也是易发不良事件的因素T波倒置与不良预后无关，胸前导联T波倒置（0.2mv）常预示严重的左前降支病变及不良的后果ECG完全正常并不能除外ACS,1-6%有AMI, 属肯定NSTEMI, 并且有超过40%的患者为UA,35,动脉粥样硬化的防治（）,更新理念 防重于治（借鉴西方经验） 动脉硬化病变可以逆转或延缓总体原则 始于青少年期 （早期）改变不良生活方式,36,动脉粥样硬化的防治（）,冠状动脉粥样硬化不等于冠心病 朝鲜战争期间，研究人员对例平均 年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有 73的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变， 提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此， 动脉粥样硬化的预防应从小开始。,37,动脉粥样硬化的防治（）,动脉粥样硬化病变特点：、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状多在老年期后出现。（冠脉狭窄） 、业已证实实验动物的病变，经药物治疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可部分消退。,38,动脉粥样硬化的防治（）,据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病理变化，中国人较欧美人平均晚发生年，冠状动脉硬化平均晚发生年。近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方式发生了改变。,39,动脉粥样硬化的防治（）,不同生活方式的影响：中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，发生迟缓，发生率低西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆固醇，易发生、。 西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反其道而行之。,40,动脉粥样硬化的防治（6）,针对存在多种危险因素的防治策略 心内科：高血压、冠心病 内分泌科：糖尿病、高脂血症变各个击破（各自为战）为全面出击,41,心血管病的三级预防,一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次梗死及其他心血管事件三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰心律失常，缓解症状，延长寿命,42,心血管病的一级预防,重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素年龄 不可逆 性别 不可逆 高血压 可 逆 高血脂 可 逆 高血糖 可 逆 吸烟 可 逆,43,代谢综合症,“三高症”的病理基础 高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗综合症。,44,把握危险因素防治总体认识,1) 动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转 2) 导致动脉硬化的危险因素是 1+12 3) 多种危险因素间相互依存(胰岛素抵抗) 4) 针对危险因素的有效防治，斑块可以消 退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度 5) 改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治 的基础，是相当有效的治疗手段。,45,不稳定型心绞痛的治疗,一、治疗原则 1 入院治疗(严重的、有潜在危险的疾病) 2 卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静 3 吸氧 4 诊治诱因 5 连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗,46,不稳定型心绞痛的治疗（续）,二、药物治疗 （一）硝酸酯类 （二）-阻滞剂（三）钙拮抗剂（不能降低AMI发生率及死亡率） （四）抗血栓药物 1、肝素和低分子肝素 2、直接抗凝血酶的药物 水蛭素 3、 抗血小板制剂 1）阿斯匹林 2） 氯吡格雷 UA不主张溶栓治疗 （五）ACEI、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少）,47,稳定型心绞痛的治疗,治疗原则：改善血供；减轻心脏耗氧； 治疗动脉粥样硬化；（一）发作时的治疗 1 休息 2 药物治疗 硝酸酯 ：扩冠，降低前后负荷 硝酸甘油 消心痛,48,（二）缓解期的治疗,1 硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油） 2 -阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛） 3 钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯 地平、异搏定、氮卓酮） 4 抗血小板药物 阿斯匹林（抑制TXA2的形成） ADP受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷） 5 调脂药物（他汀类）,49,风湿性心脏病,50,风湿性心脏病,系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，风心病是心脏瓣膜病的主要部份。 心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、乳头肌）解剖结构和功能上的异常。 随着风湿热的减少，风心病也在减少。,51,风湿性心脏病,风心病最常累及的瓣膜是： 二尖瓣和主动脉瓣 风心病的临床常见类型是： 单纯二狭 二狭二闭 主狭主闭 二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病,52,风湿性心脏病,风心病最主要的临床体征是： 心脏杂音风心病最主要的辅助检查是： 1 超声心动图：意义最大 2 X线胸片：有助于了解心脏外形及大小 3 心电图：二尖瓣型P波、房颤、房室增大,53,风湿性心脏病,风心病的治疗手段 手术（瓣膜置换与修补） 介入治疗 药物治疗风心病药物治疗的用药原则： 疾病早期以控制风湿热的反复发作为主 伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主 伴有房颤者以防止血栓栓塞为主,54,风湿性心脏病,风心病治疗过程中不良反应 1、单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症， 宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。 2、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因 低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴 快速房颤则禁用地高辛。 3、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、 度房室传导阻滞者。,55,心力衰竭,56,系心脏静脉回流正常时，由于原发性心脏损害或心脏负荷过重心排量下降组织代谢减少；肺循环或体循环淤血。 特征：（1）动脉系统供血不足 （2）静脉系统淤血（充血） 目前认为HF发生、发展的基本机制是心室 重构，除非基础心脏病去除，HF仍将不断发展。,心力衰竭,57,慢性心力衰竭诊治指南,病因 冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病 因之首， 高血压由8.0%上升至12.9%， 风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。 住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6%），提示预后严重， 其5年生存率与恶性肿瘤相仿。 心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、 猝死（13%）。,58,心力衰竭,心衰的分类： 左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性 心衰的诊断要点： 症状：呼吸困难、乏力、食欲不振 体征：心动过速、心界扩大、心脏杂音、肺部湿 罗音、肝区肿痛、肝颈回流阳性、外周水肿 辅助检查（UCG、BNP）,59,心力衰竭,诱 因: 1、感染：特别是肺部感染、心内膜感染等 2、心律失常：Af 等 3、心脏负荷过重：如妊娠、分娩、输液过多等 4、体力活动、情绪激动 5、电解质紊乱：Na+升高