抗菌药物治疗中的

抗菌药物治疗中的药物相互作用（2015年版）,潘灏白20153,潘灏白 主任药师,曾获 2011中国医院药学奖 资深药师成就奖 省部级科技进步二等奖 4项曾任：SFDA药品评价中心专家组 专家 国家中医药管理局医政司专家组 专家 中国药学会医院药学专业委员会首届、二屆委员 中国医院药学杂志 编委 专家审稿员 河南省卫生厅AIDS专家救治组药学组 组长 医院管理年临床药学组 组长 河南药学会医院药学专业委员会 主委现任：省医院药学专业委员会 名誉主委 HFDA药品审评专家组 专家, 前言,药物间的相互作用(drug-drug interactions, DDIs)。近60年来，随着不断开发出的新药涌入临床，药物跨领域联合使用的机率呈不断上升的趋势。疾病谱的变化：感染性疾病卷土重来，慢性病流行扩张，造成这两类药物使用的品种极增，联合度升高。可能发生新的ADR。2013年，抗感染药物不良反应事件报告总数达到51.7万例次，其中严重报告2万余例次；二者较2012年分别增长6.6 %和14.3%。占总不良反应报告数的39%。,2013年国家基本药物不良反应事件报告中，化学药品和生物制品报告数排名前5位的均为抗微生物药，分别是左氧氟沙星、头孢曲松、头孢呋辛、青霉素和头孢唑啉。研究抗菌药物与其他药物相互作用造成的危害，特别是可能引起严重或危及生命的不良反应实属必要。同时使用的药物越多，潜在的药物相互作用发生的情况就会越多。如果一位患者同时服用10种药物，就有可能发生45对药物相互作用（下图）。但真正具有临床意义DDIs的发生率实际很低。因此常常使人疏忽大意，易造成ADE！,图：联合使用药物数量与药物相互作用理论的关系,同时使用多种药物，发生不良相互作用的机率，依次是：,1没有任何形式的药物相互作用。2发生了具有统计学意义但无临床意义的药物相互作用。3发生了临床上重要的药物相互作用，但可检测底物药物的浓度（或作用），必要时通过调整剂量来处理。4发生了临床上重要的药物相互作用，而且最好的处理办法是换用可替代底物药物（也称为“受害药物”被干扰药物）的药物，或者替换引起药物相互作用的药物（也称“加害药物”）。这样既保证了对目标疾病的治疗，又降低或消除了药物相互作用的危害。例如，某个真菌感染患者（需要使用酮康唑），同时具有睡眠障碍（需要使用三唑仑），就可以用唑吡坦替换三唑仑。5药物相互作用有危险，可能引起严重的或危及生命的不良反应。, 常用抗菌药物的相互作用, -内酰胺类抗生素 本类抗生素含青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和单环-内酰胺类抗生素。 每种内酰胺类药物相互作用被分为重要、中度或轻微。 重要的相互作用是指被充分证实且有威胁生命的可能性或危险的相互作用；中度相互作用是指那些需要更多证实和（或）对患者的潜在危害相对较小的相互作用；轻微相互作用是指记录得很少，或对患者表现出极轻微的潜在危害，或发生率很低的相互作用。,-内酰胺类抗生素药物相互作用的意义（表）,各论,-内酰胺类青霉素类青霉素 Benzylpenicillin ：(1)与丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺类药同用，可减少本品排泄，毒性有可能增加。(2)与华法林同用可加强其抗凝血作用。(3)与甲氨蝶呤同用，可增加甲氨蝶呤毒性。(4)与四环素类、红霉素、氯霉素、磺胺类等抑菌药同用，可能使本品抗菌作用降低。（5）与考来烯胺同用，再降低本品的吸收。（6）与考来替泊同用,可使本品血浆药物浓度降低。(7)与避孕药同用，可降低避孕药的药效。,阿洛西林 Azlocillin：(1)与庆大霉素、妥布霉素、多黏菌素合用有协同作用，对铜绿假单胞菌和部分肠杆菌感染可提高疗效，但不宜在同一容器内注射。(2)与丙磺舒合用可提高血浆药物浓度。(3)与肝素、双香豆素及非甾体抗炎药合用；可诱发出血。阿莫西林Amoxicillin：(1)克拉维酸可增强阿莫西林对产生-内酰胺酶细菌的抗菌活性。(2)丙磺舒可使阿莫西林的血浆浓度提高45%68%。氨苄西林Ampicillin：(1)与别嘌醇合用可使本品皮疹样反应的发生率增加；尤见于高尿酸血症者。（2）与氯霉素合用，远期后遗症的发生率较之两药单用时为高。(3)氨苄西林降低口服避孕药的效果。,哌拉西林 Piperapillin：(1)与庆大霉素和阿米卡星或头孢菌素类抗生素合用有协同作用。(2)非甾体抗炎药：可致低凝血酶原症、血小板减少症，胃肠道溃疡等，增加凝血机制障碍或导致出血。不宜与阿司匹林，二氟尼柳合用。(3)不宜与磺吡酮合用，以免增加出血的危险性。哌拉西林钠-他唑巴坦 Piperacillin Sodium and Tazobatam：(1)与丙磺舒合用，可降低哌拉西林和他唑巴坦的肾清除率而使血浆半衰期延长，但两药的血浆浓度不受影响；(2)与妥布霉素合用可使本品药效失活，使后者的AUC、肾清除率及尿药浓度分别减少11%、32%和38（3）与肌松药同用，可延长神经肌肉的阻滞作用。(4)与大剂量肝素、口服抗凝药以及抗血小板药合用，应经常检查各项凝血指标。,头孢菌素类头孢唑林 Cefazotin：(1)抗痛风药丙磺舒可抑制头孢唑林的自肾小管排泄，提高血浆浓度。(2)与强效利尿药和氨基糖苷类抗生素联用可加重肾毒性。头孢硫脒 Cephathiamidine :本品肌内注射合用丙磺舒1g后，12小时尿排泄量降为给药量的65 . 7%。,头孢呋辛Cefuroxime：(1)与高效利尿药如呋塞米联用，可致肾损害。(2)与丙磺舒并用，使头孢呋辛的有效浓度维持时间较长，同时使AUC增加50%。头孢克洛 Cefaclor:抑酸药能减少头孢克洛和头孢泊肟的吸收。头孢丙烯 Cefprozil：(1)与氨基糖昔类抗生素合用可增加肾毒性，与强效利尿药合用应谨慎。(2)与丙磺舒合用可使本品的AUC增加1倍。,头孢噻肟Cefotaxime：(1)与丙磺舒并用可使头孢噻肟的血浆半衰期延长45%。(2)与强效利尿药合用，偶见加重肾损伤。(3)与庆大霉素、妥布霉素合用对铜绿假单胞菌有协同作用；与阿米卡星合用对大肠埃希菌、肺炎杆菌和铜绿假单胞菌有协同作用。头孢曲松Ceftriaxone ：(1)与氨基糖苷类药合用，有协同抗菌作用；但可能加重肾损害。(2)与氯霉素合用，产生拮抗作用。(3)本品可影响乙醇代谢，使血中乙醛浓度上升，出现双硫仑样反应。（4）禁止与含钙溶液配伍。,头孢地秦 Cefodizime:丙磺舒可延缓头孢地秦自肾脏的排泄，与肾毒性药物联用宜注意观察肾脏功能。头孢克肟 Cefixime:头孢克肟可影响乙醇代谢，抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛浓度上升，出现双硫仑样反应。头孢米诺 Cefminox（1）与利尿剂（呋塞米等）合用有可能增加肾毒性，应慎用。(2)本品可影响乙醇代谢，使血浆中乙醛浓度上升，显示双仑醒样作用，故用药期间或用药后禁酒。头孢美唑Cefmetazole：(1)与呋塞米等强效利尿药合用可增加肾损害。(2)本品可影响乙醇代谢，抑制乙醛脱氢酶的活性，使血浆中乙醛浓度上升，出现双硫仑样反应。,头孢吡肟 Cefepime：(1)丙磺舒可影响本品的排泄，可使血浆浓度升高。(2)与呋塞米等利尿药合用可能加重肾功能障碍。(3)与万古霉素联合应用可增强对葡萄球菌的杀菌活性；对甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株产生协同作用。头孢匹罗 Cefpirome：(1)虽无证据表明正常剂量下头孢匹罗会影响肾功能，但如与某些药（如氨基糖苷类）合用，头孢菌素则有可能加强其肾毒性作用。(2)丙磺舒可影响肾小管对头孢匹罗的转运，从而延缓其排泄，增加其血浆浓度。,碳青霉烯类亚胺培南西拉司丁lmipenem-Cilastatin：与更昔洛韦合用增加惊厥发生的危脸性。美罗培南 Meropenem：(1)美罗培南与丙戊酸钠合用可使后者的血浆药物浓度降低。(2)丙磺舒能抑制美罗培南的排泄。(3)与氨基糖苷类抗生素合用，对某些铜绿假单胞菌的分离菌株，可产生协同作用。法罗培南Faropenem：(1)与亚胺培南-西司他丁钠合用，西司他丁钠可抑制本品代谢，使本品的血浆药物浓度升高。(2)与呋塞米合用，可致肾毒性增强。(3)碳青霉烯类药如美罗培南、帕尼培南、亚胺培南等并用可使丙戊酸血浓度降低，导致癲癇复发。,单环类 氨曲南 Aztreonam： (1)与氨基糖苷类抗生素联用，有协同抗菌作用，但应定期检查肾功能；与头孢西丁有拮抗作用。(2)可能增强香豆素类抗凝药的作用。(3)可能增加利尿药的肾毒性。,氨基糖苷类(1)吲哚美辛可能升高新生儿阿米卡星和庆大霉素的血药浓度。(2)新霉素降低青霉素V的吸收，氨基糖苷类抗生素和多黏菌素E或多黏菌素类合用增加肾毒性；氨基糖苷类抗生素和卷曲霉素、替考拉宁或万古霉素合用增加肾毒性和耳毒性。(3)临床经验提示新霉素和香豆素或苯茚二酮合用国际标准化比率(INR)可能会改变。(4)新霉素可能增强阿卡波糖的降糖作用，同时胃肠道反应也有所增加。(5)两性霉素B合用增加肾毒性的危险。(6)双膦酸盐类合用增加低钙血症的危险。(7)庆大霉素可能会升高地高辛的血药浓度，新霉素降低地高辛的吸收。,(8)环孢素合用增加肾毒性的危险。(9)新霉素可能降低甲氨蝶呤的吸收，铂类化合物合用增加肾毒性，可能增加耳毒性。(10)襻利尿药合用可增加耳毒性。(11)增强非去极化肌松药和氯琥珀胆碱的作用，以免加强神经-肌肉阻滞，甚至引起呼吸骤停，与骨骼肌松弛药、麻醉药联合应用应慎重。(12)可拮抗新斯的明和嗅吡斯的明的作用。(13)他克莫司合用有增加肾毒性的危险。(14)新霉素可能降低维生素A吸收。（15）氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强A型肉毒抗毒素的作用，禁忌并用。（16）与阿曲库铵、多肽类抗生素、锂、镁盐、普鲁卡因胺及奎尼丁合用时，会增加本品的神经阻滞作用。,依替米星 Etimicin：(1)与青霉素，头孢菌素联用，可增强对金葡菌，链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌等的抗菌作用；但与氨苄西林、头孢呋辛，维生素C联用可降低本品的效价，应分开给药途径。(2)与右旋糖酐、海藻酸钠等联用可能增加本品的肾毒性。妥布霉素 Tobramycjn：(1)与青霉素、头孢素合用，可增强对金葡菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等的抗菌作用；与羧苄西林、哌拉西林联用，可增强对铜绿假单胞菌的抗菌活性，但与头孢噻吩合用，可能引起急性肾功能障碍。(2)不宜与肝素联合使用。(3)妥布霉素滴眼液与氨基糖苷类抗生素全身联合用药时，应注意监测血清中总的药物浓度。,大环内酯类 红霉素：临床使用60多年来，发现的相互作用就统计到34项（中国国家处方集 P928929），重点要提出的是，它与一些治疗窗窄的药物同用时，由于药物相互作用，可能导致严重的不良事件，甚至死亡（Ray WA, Murray KT, Meredith S, Narasimhulu SS, Hall K, Stein CM Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med 2004; 351: 1089-96）。 为了达到更为安全、耐受性好并且更少药物相互作用的目的，一些新的大环内酯类衍生物出现了，如阿奇霉素。,克拉霉素 Clarithramycin：(1)与利福平或利福布汀合用时，本品血浆药物浓度明显下降。(2)与特非那定合用时，可引起后者血浆药物浓度过高，产生心脏毒性。(3)克拉霉素能增强瑞格列奈的作用。(4)克拉霉素可能升高阿瑞吡坦，伊曲康唑的血浆药物浓度。(5)克拉霉素或红霉素可增加秋水仙碱的毒性发生危险。雨克拉霉素和红霉素可能升高西地那非、他达那非的血药浓度。(6)克拉霉素与奥美拉唑合用，两者血浆药物浓度均升高。（7）与克拉霉素（一次500mg，一日2次）使利伐沙班的平均药时曲线下面积升高了1. 5倍；使峰浓度升高14倍，但并不视为具有临床相关性。（8）CYP3A4 抑制药克拉霉素可使埃索美拉唑AUC加倍。,阿奇霉素 Azithromycin ：(1)抗酸药可抑制阿奇霉素的吸收。(2)阿奇霉素可能升高茶碱的血浆药物浓度。与地高辛合用，使后者血浆浓度升高。(3)与麦角胺或双氢麦角胺合用可致严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝。交沙霉素 Josamycin：与含有麦角胺制剂合用，有可能引起四肢缺血，应考虑将其用量减小并应慎重给药。地红霉素、罗红霉素和螺旋霉素有较少的药物相互作用。,大环内酯类与其它药物使用的特别提示：与抗糖尿病药联用：2型糖尿病患者曾用克霉素和泰利霉素等药物，应告知其有关低血糖症的症状和体征，如头痛、眩晕、嗜睡、紧张、震颤、体虚、流汗以及心悸等。与抗偏头痛药联用：建议在服用依来曲坦后72 h之内避免与CYP3A4抑制剂如克拉霉素伴随使用。这对已知患有缺血性心脏病、脑血管疾病和外周血管病的患者尤为重要，这些疾病是依来曲坦应用的常见禁忌共病。苯二氮卓类联用：不建议咪达唑仑与克拉霉素、泰利霉素或者红霉素联用。（作为一种强效抑制剂，克拉霉素和泰利霉素被认为可使咪达唑仑的暴露量增加200%800%，同时伴随一些可预期的精神运动不良事件）,与钙调神经磷酸酶抑制剂和增殖信号抑制剂联用：钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）以及增殖信号抑制剂（西罗莫司和依维莫司）是常用的免疫抑制剂，发生药物相互作用的可能性较高。大环内酯类可使环孢素和他克莫司等药物的暴露量增加可导致肾毒性，是肾移植受者需要重点关注的问题。西罗莫司和克拉霉素的联合应用可导致西罗莫司的血药谷浓度增加8倍，以及出现急性中毒性肾损害。与他汀类药物联用：大约60的他汀类相关的横纹肌溶解病例被认为是由药物相互作用导致的。其中辛伐他汀暴露量的显著升高就是证明。当俩类药物联用時，如果感觉到肌肉疼痛、压痛或无力，应立即与他们的医师联系。,与磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂联用：西地那非和红霉素、克拉霉素、泰利霉素联合应用时，可能会导致西地那非浓度的上升。所以两者联用时西地那非、他达拉非、伐地那非的起始剂量按说明书规定执行。与蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂联用：蛋白酶抑制剂是一类重要的抗逆转录病毒药，可使感染HIV的患者体内的病毒载量有效地降低。如利托那韦等药物的使用也可能导致红霉素和泰利霉素的浓度上升，其程与克拉霉素的情况相当，可能导致QT间期延长。与蛋白酶抑制剂相反，非核苷类逆转录酶抑制剂可诱导CYP3A4，降低克拉霉素的暴露量。依非韦伦和奈韦拉平分别可使克拉霉素的AUC降低39%和31%。因此，在接受NNRTI治疗的患者中建议使用其他的可替代药物如阿奇霉素。,利福霉素类：与利福平联用时，克拉霉素和泰利霉素的AUC会降低80%90%。因此，应该避免利福平与克拉霉素或泰利霉素的联用。利福布汀与药物合并使用时应经常检查白细胞计数。大环内酯类与尖端扭转型室性心动过速：大环内酯类与CYP3A抑制剂联用时应特别注意，尤其是当两种药物均有导致心律失常的风险时。己知大环内酯类与阿司咪唑、阿扎那韦、西沙必利、地昔帕明、地尔硫卓、丙吡胺、伊曲康唑、匹莫齐特、喹硫平、奎尼丁、利培酮、维拉帕米可能引起QTc间期延长。必须高度警惕。,四环素类四环素Tetracycline：(1)含镁、铝、钙、铁、锌盐等制剂可减少四环素类的吸收。(2)抗酸药减少四环素类的吸收。(3)四环素类可能使香豆素类及苯茚二酮的抗凝作用增强。(4) 四环素使阿托伐醌的血药浓度降低。(5)四环素避免与利尿药合用。(6)四环素类，与麦角制剂合用增加麦角中毒的危险性。（7）四环素类减少铁剂的吸收。(8)四环素类与维A酸类药合用可能增加良性颅内高压发生的危险性。(9)枸橼酸铋雷尼替丁、枸橼酸铋钾减少四环素类的吸收。,多西环素Doxycycline：（1）卡马西平、巴比妥钠促进本品代谢；苯妥英钠、扑米酮促进本品的代谢。(2)多西环素可能使环孢素的血浆药物浓度升高。(3)多西环素或四环素增加甲氨蝶呤的毒性。(4)硫酸亚铁可明显影响本品的吸收。米诺环素 Minocycline：四环素类抗生素可使血浆凝血酶原降低，并用时，应减少剂量。,氟喹诺酮类 （1）氟喹诺酮类与非甾体抗炎药合用可能增加惊厥发生的危险性。(2)建议环丙沙星作术前预防用药时避免与阿片类镇痛药合用（环丙沙星血浆药物浓度降低）。(3)抗酸药减少氟奎诺酮类的吸收。(4)莫西沙星与胺碘酮、丙吡胺、普鲁卡因胺合用增加室性心律失常的危险性，避免合用。(5) 莫西沙星与红霉素合用增加室性心律失常发生的危险性。(6)氟喹诺酮类可能使香豆素类或苯茚二酮的抗凝作用增强；(7)环丙沙星抑制度洛汀的代谢；莫西沙星与三环类抗抑郁药合用增加室性心律失常。(8)环丙沙星、诺氟沙星可能使格列本脲的作用增强。(9)环丙沙星影响苯妥英钠的血浆药物浓度（升高或降低）。,(10)莫西沙星与咪唑斯汀合用增加室性心律失常发生。(11)嵩甲醚本芴醇避免与氟喹诺酮类合用：莫西沙星与氯喹、羟氯喹、甲氟喹及奎宁合用增加室性心律失常的发生。（12）莫西沙星与氟哌啶醇、吩噻嗪；匹莫齐特及合吲哚合用增加室性心律失常的发生，环丙沙星使氯氮平、奥氮平的血浆药物浓度升高，(13)莫西沙星与阿托西汀合用增加室性心律失常的发生。(14)莫西沙星与索他洛尔合用增加室性心律失常的发生。(15)钙剂可抑制环丙沙星的吸收。(16)氟喹诺酮类与环孢素合用肾毒性增强。(17)环丙沙星可能抑制甲氨蝶呤的排泄。(18)环丙沙星抑制罗匹尼罗的代谢。(19)氟喹诺酮类可能抑制佐米曲普坦的代谢。(20)铁剂可减少环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星及氧氟沙星的吸收。（21）依诺沙星、环丙沙星与多索茶碱合用，多索茶碱宜减量。,(22)环丙沙星使替扎尼定的血浆药物浓度升高。(23)莫西沙星与羟乙基磺酸喷他脒合用增加室性心律失常的发生。(24)丙磺舒可制环丙沙星及诺氟沙星的排泄。(25)茶碱与氟喹诺酮类合用可能增加惊厥发生的危险性，环丙沙星及诺氟沙星使茶碱的血浆药物浓度升高。(26)硫糖铝抑制环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星及氧氟沙星的吸收。（27）锌剂可减少环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星及氧氟沙星的吸收。(28)与抗酸药、矿物质、多种维生素同用时，会降低莫西沙星的吸收。与药用炭同时口服，能阻止80%的莫西沙星吸收。,吡哌酸 Pipemidic Acid：(1)丙磺舒可抑制由创面吸收后的本品的肾小管分泌，合用时后者血浆药物浓度升高，半衰期延长。(2)本品可减少咖啡因自肝脏清除；使后者半衰期延长，需避免合用，或监测咖啡因血浆药物浓度。(3)本品可显著降低茶碱的清除，致后者血浆药物浓度升高，易于发生毒性反应，两者不宜合用，如需合用应监测茶碱浓度并调整给药剂量。(4)与庆大霉素、羧苄西林、青霉素等常具协同作用。左氧氟沙星、氧氟沙星：与对乙酰氨基酚合用可增加癫痫发作的风险。,洛美沙星 Lomefloxacin：(1)本品对茶碱类药物和咖啡因的肝内代谢、体内清除过程影响小。(2)硫糖铝和抗酸药可使本品吸收速率减慢25%，药时曲线下面积(AUC)降低约30%，如在本品服用前4小时或服用后6小时服硫糖铝和抗酸药则影响甚微。(3)与芬布芬合用可致中枢兴奋，癫痫发作。（4）丙磺舒可延迟本品的排泄，使平均药时曲线下面积(AUC)增加63%，平均达峰时间延长50%，平均峰浓度增高4%，故合用时可因本品血浓度增高而产生毒性。(5)本品可加强口服抗凝血药如华法林等的作用，应监测凝血酶原时间。(6)尿碱化药可减低本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。(7)制剂中含铝及镁可与喹诺酮类整合，不宜合用。(8)与环孢素合用，可使环孢素血浆药物浓度升高，必须监测环孢素血浆浓度，并调整剂量。（9）服用本品前后2小时内不宜服用含金属离子药或营养剂和复方维生素。,莫西沙星Moxifloxacin：可延长一些患者心电图的QT间期。其QT期延长的程度随着药物浓度的增加而增加。应避免用于QT间期延长的患者。患有无法纠正的低钾血症及接受a类（如奎宁丁、普鲁卡因）或类（如胺碘酮，索托洛尔）抗心律失常药物者。慎与可能延长QT间期的药物（西沙必利、红霉素、抗精神病药和三环类抗抑郁药）合用。,喹诺酮类有临床意义的特别提示：在服用其他有类似电生理效应的药物的患者中使用这些药物时需谨慎。在治疗前QT间期异常、治疗前电解质紊乱、饥饿液体蛋白禁食饮食和既往或目有冠心病、缓慢性心律失常或心房颤动病史的患者中使用这些药物时需谨慎。喹诺酮类与体内葡萄糖稳态：加替沙星似乎是与机体的葡萄糖稳态紊乱最相关的喹诺酮类药物，左氧氟沙星次之。尤其在诊断患糖尿病及接受胰岛素或口服降血糖药治疗的患者中。,与含多价阳离子配伍：如Ca、Mg、Al的抗酸药；钙补充剂；铁或矿物质制剂；硫糖铝；去羟肌苷合用使喹诺酮类吸收减少。避免同时服用或尽可能增大给药时间间隔。 与茶碱类联用使茶碱代谢减少，特别静脉注射时要密切注意茶碱的浓度。 与华法林合用的治疗时及治疗后关注INR并相应地调整华法林的剂量。左氧氟沙星与大容量胃肠外静脉注射液甘露醇，碳酸氢钠配伍属禁忌，使用时要小心。,酰胺醇类氯霉素Chloramphenicol：（1）利福平能加速氯霉素的代谢：林可霉素、红霉素类可替代或阻止本品与细菌核糖体50s亚基的结合，两者同用可发生拮抗作用。（2）氯霉素能增强香豆素类的抗凝血作用。(3)氯霉素能够增强磺酰脲类药的作用。(4)与甲苯磺丁脲等降糖碧空甲，由于蛋白结合部位被替代，可增强后者的降糖作用，须调整降糖药的剂量，格列吡嗪和格列本脲的蛋白结合率较小，故发生相互作用较少，但合用时仍需谨慎。(5)氯霉素能增高苯妥英钠的血药浓度，毒性发生的危险性增加；扑米酮能够加速氯霉素的代谢。(6)避免将氯霉素与氯氮平合用，增加粒细胞缺乏症的危险性。(7)巴比妥类药能加速氯霉素的代谢。(8)氯霉素可能增高环孢素的血药浓度。(9)氯霉素可拮抗维生素B12的造血作用，辟低对维生素B12的敏感性，两者不宜同用。本品具有拮抗维生素B6的作用，使后者经肾脏的排泄量增加，可致贫血或诱发周围神经炎，此时宜补充维生素B6。(10)氯霉素能延缓铁、叶酸、维生素B12对贫血的治疗反应。,林可霉素类林可霉素 Clindamycin：(1)与吸人性麻醉药同用，神经肌肉阻断现象加强，导致骨骼肌松弛和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），即使在术中或术后同用也应注意。（2）与止泻药同用，可引起伴严重水样腹泻的伪膜性肠炎。因可使结肠内毒素延迟排出而导致腹泻延长和加剧，故抗蠕动止泻药不宜同用。(3)林可霉素有神经-肌肉阻断作用，可减弱抗肌无力药的效果。为控制重症肌无力的症状，合用时抗肌无力药的剂量应予调整。(4)氯霉素或红霉素可在靶位上置换林可霉素类面取而代之、或阻抑后者与细菌核糖体50s亚基的结合，故不宜联合应用。(5)林可霉素类的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用，有相加或协同作用，同用时必须进行密切观察或监护。,克林霉素Clidamycin:（1）克林霉素能够增强非去极化型肌松药和氯琥珀胆碱的作用。(2)克林霉素能拮抗新斯的明和吡斯的明的作用；(3)本品与红霉素有拮抗作用，不宜联合应用。其他抗菌药物磷霉素 Fosfomycin：与-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物合用，具有相加或协同作用，并减少耐药菌株的产生。磷霉素氨丁三醇 Pulveres- Fosfomycin：西咪替丁、甲硝唑可影响本品吸收，避免合用。,夫西地酸Fusidic Acid：(1)肝功能不全和胆道异常的患者长期大剂量用药或联合其他排泄途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，应定期检查肝功能。(2)静脉注射时不能与卡那霉素、庆大霉素、万古霉素，头孢噻啶或阿莫西林混合：亦不可与全血、氨基酸溶液或含钙溶液混合。当溶液的pH低于7.4时，会发生沉淀。利福霉素类利福平 Rifampicin:（1）本品为肝药酶诱导药，与双香豆素衍生物、美沙酮、维拉帕米、糖皮质激素、地西泮、氯氮卓、苯巴比妥、口服避孕药；口服降血糖药、洋地黄毒苷等合用时，可使代谢加速,血药浓度降低。与异烟肼合用可加速后者的代谢。使代谢物积聚而加重对肝脏的损害。,(2)对氨水杨酸可影响利福平的吸收，导致血浆浓度降低，两者同用至少间隔6小时,与乙胺丁醇合用可增加视力损害；与乙硫异烟胺合用可加重其不良反应。(3)与多黏菌素合用，对沙雷菌属和变形菌属有协同作用，与红霉素和万古霉素合用对葡萄球菌包括耐甲氧西林的菌株有协同作用；与氨苄西林合用对李斯特菌属有增强作用；与甲氧苄啶合用,对溶血性链球菌、粪肠球菌、淋球菌、流感嗜血杆菌、摩根杆菌有协同作用，对产气杆菌、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌杆菌、鼠伤寒杆菌及脆弱类杆菌有协同或相加作用。,（4）丙磺舒可与本品竞争被肝细胞摄入，减慢本品的代谢和排泄，使其血浆浓度升高产生毒性反应。台用抗酸药可使本品的生物利用度明显降低。（5）利福平可刺激雌激素的代谢或减少其肠肝循环，降低避孕药的作用，或导致月经不规则，月经期间出血和计划外妊娠，应改用其他避孕方法。(6)利福平可增加抗肿瘤药达卡巴嗪、环磷酰胺的代谢，烷化代谢物的形成，促使白细胞减低，需调整剂量。(7)利福平可增加甲氧苄啶的消除，并增加黄嘌呤的代谢，使茶碱的清除率增加。,糖肽类及多肽类万古霉素 Vancomycin：(1)万古霉素静脉给药与金身麻醉药合用会发生高敏样反应。(2)万古霉素与氨基糖苷类、卷曲霉素、多黏菌素、环孢素、两性霉素B、顺铂、襻利尿药、他克莫司等合用增加肾毒性与耳毒性发生的危险性。(3)考来烯胺抑制万古霉素的作用。（4）万古霉素使氯琥珀胆碱的作用增强。（5）并用万古霉素及麻醉药于儿童，会引起红斑及类似组胺反应的面红。替考拉宁 Teicoplanin ：与氨基糖苷类抗生素、环孢素、顺铂、呋塞米、两性霉素B、多黏菌素E合用，本品的耳、肾毒性增加。,硝基咪唑类甲硝唑 Metronidazole 与替硝唑:(1)本品能增强华法林等抗凝药的作用。(2)与苯妥英钠，苯巴比妥等合用时，可加强本品代谢。(3)与西咪替丁等酶抑制药合用时，可减慢本品的代谢及其排泄；(4)土霉素可干扰本品清除阴道毛滴虫的作用。(5)与糖皮质激素同用时需加大本品用量。(6)薄荷脑促进本品经皮肤渗透吸收。奥硝唑 Ornidazole：(1)同其他硝基咪唑类药相比，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用。 (2)奥硝唑能抑制抗凝血药华法林的代谢，使其半衰期延长，增强抗凝血药的药效。当与华法林合用时，应注意观察摄血酶原时间并调整给药剂量。,(3)与巴比妥类药、雷尼替丁和西咪替丁等药合用，可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此禁忌合用。(4)同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等诱导肝微粒体酶的药物，可加强本品代谢，伪血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。(5)本品可延缓肌肉松弛药维库溴铵的作用。左奥硝唑 Levornidazole：(1)同其他硝基咪唑类药相比，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用。(2)因为有报道奥硝唑能抑制抗凝血药华法林的代谢，使其半衰期延长，增强抗凝血药的药效，当与华法林合用时，应注意观察凝血酶原时间并调整给药剂量。,抗真菌药（咪唑类）（1）酮康唑可抑制丁丙诺啡的代谢（降低丁丙诺啡的剂量）；抗酸药减少酮康唑的吸收。(2)酮康唑和丙吡胺合用增加室性心律失常的危险。(3)利福平加速酮康唑的代谢，酮康唑也会降低利福平的血药浓度；异烟肼可降低酮康唑的血荮浓度。（4）咪康唑增强香豆索的抗凝作用（咪康唑口服凝胶和可能吸收的阴道制剂）；酮康唑增强香豆素的抗凝作用。(5)瑞波西汀避免和咪唑类抗真菌药合用；酮康唑升高米氮平的血药浓度。(6)咪康唑可增强格列齐特和格列吡嗪的降糖作用：咪康唑升高磺酰脲类的血药浓度。(7)酮康唑和咪康唑可能升高卡马西平的血浆药物浓度；苯妥英钠可能降低酮康唑的血药浓度；咪康唑增强苯妥英钠的抗惊厥作用(苯妥英钠的血浆药物浓度升高)。,(8)唑类抗真菌药可能拮抗两性霉素B的作用。(9)酮康唑可升高氯雷他定的血药浓度，唑类抗真菌药可抑制咪唑斯汀的代谢。（10）抗疟药蒿甲醚本芴醇避免与咪唑类抗真菌药合用。（11）抗胆碱药减少酮康唑的吸收；酮康唑升高达非那新的血药浓度；酮康唑增加索非那新的血药浓度；托特罗定避免和酮康唑合用。(12)酮康唑抑制阿立哌唑的代谢；咪唑类和匹莫齐特合用增加心律失常的危险；咪唑类可能升高喹硫平的血药浓度，唑类抗真菌药和舍吲哚合用增加室性心律失常的危险。(13)安普那韦升高酮康唑的血药浓度，酮康唑抑制茚地那韦的代谢，奈韦拉平降低酮康唑的血药浓度，酮康唑和利托那韦合用可能升高某一种药的血药浓度（或者两者都升高）。,（14）咪唑类可能升高沙奎那韦、阿普唑仑、咪达唑仑、阿瑞吡坦、波生坦、非洛地平、乐卡地平、尼索地平、环孢素、西洛他唑、糖皮质激素、厄洛替尼，舒尼替尼、紫杉醇、依普利酮、多潘立酮等的血药浓度。(15)咪唑类抗真菌药和麦角或麦角制剂合用增加麦角中毒的危险。(16)酮康唑升高阿莫曲坦、伊来曲普坦，他汀类、加兰他敏、他达那非、西地那非、伐地那非、西罗莫司、他克莫司、茶碱等血药浓度。(17)偶有咪唑类与雌激素合用可能导致避孕失败。(18) H2受体拮抗药、质子泵抑制药和硫糖铝减少酮康唑的吸收。,两性霉素B Amphotericin B：（1）和氨基糖苷类或多黏菌素类抗生素合用增加肾毒性，和万古霉素合用可能增加肾毒性。(2)降低氟胞嘧啶的肾排泄,增加细胞摄取可能增加毒性；本品的作用可能被咪唑类和三唑类抗真菌药拮抗。(3)由两性霉素B引起的低钾血症增加强心苷的心脏毒性；(4)和环孢素合用增加肾毒性。(5)和糖皮质激素类合用增加低钾血症的危险。(6)和襻利尿药或噻嗪类及其相关利尿药合用增加低钾血症的危险。(7)和喷他脒合用可能增加肾毒性。(8)和他克莫司合用肾毒性增加。,氟康唑Fluconazole ：（1）异烟肼或利福平与氟康唑同用，可降低氟康唑的浓度，可导致治疗失败或感染复发。(2)甲苯磺丁脲、氯磺丁脲和格列吡嗪与氟康唑同用时，上述降糖药血浆浓度升高，易发生低血糖。(3)高剂量氟康唑与环孢素同用时，可使环孢素血浆药物浓度增高，致继发性毒性反应的危险增加。(4)氢氯噻嗪可使氟康唑的血浆药物浓度增加。(5)茶碱与氟康唑同用时血浆药物浓度增加，可导致毒性反应发生。(6)华法林与氟康唑同用时可增强其抗凝作用。,卡泊芬净 Caspofungin：(1)利福平能使卡泊芬净的血药浓度先升高后降低，适当调整剂量。(2)卡马西平、苯妥英钠可降低卡泊芬净的血药浓度。（3)抗病毒药依法韦恩和奈韦拉平可能降低卡泊芬净的血药浓度。4)环孢素能增高卡泊芬净的血药浓度。(5)地塞米松可能降低卡泊芬净的血药浓度。(6)卡泊芬净能降低他克莫司的血药浓度。,抗结核药异烟肼lsoniazid：（1）抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制品吸收。(2)本品与利福平、乙酰氨基酚、卡马西平同用，可增加后者的不良反应；与利福平合用，可致肝脏功能异常，尤其是对已有肝功能异常者或对异烟肼快乙酰化者，因此，在治疗初始3个月应密切观察肝毒性的征兆；与环丝氨酸同服可增加对中枢神经系统的不良反应，宜调整剂量并密切观察；与乙硫异烟胺和其他抗结核药合用，可加重后两者的不良反应。(3)与其他具有肝毒性的药物合用，可增加本品对肝脏的毒性反应。(4)与糖皮质激素（如泼尼松龙）联合应用，可增加本品在肝脏的代谢，血浆浓度降低而影响疗效，对异烟肼快乙酰化者尤为如此。(5)与阿芬太尼、苯妥英钠或氨茶碱合用可使后者的作用增强。(6)与酮康唑或咪康唑合用可使后两药的药效降低。(7)本品可加强抗癲痫药，抗高血压药、抗胆碱药和三环抗抑郁药的作用。(8)与双香豆素、茚满酮衍生物同用，可抑制抗凝药的代谢，凝血作用增强。,乙胺丁醇Ethambutol：(1)与氢氧化铝合用可减少本品吸收。(2)与利福平、异烟肼合用可增强抗结核菌活性和延迟耐药性的产生。(3)与有神经毒性的药物合用可增加本品对神经的毒性，如视神经炎或周围神经炎。对氨水杨酸钠Sodium Aminosalicylate：（1）与异烟肼合用可加强异烟肼的疗效。与利福平合用时，可干扰利福平自消化道吸收，不宜同时并用，如确需联合应用两者需间隔6小时。(2)本品可加强香豆素类抗凝药，某些抗癫痫药、抗高血压药，抗胆碱药、三环类抗抑郁药的作用。(3)与硫唑嘌吟或巯嘌呤合用可增加白细胞减少的风险。(4)禁与水杨酸类药合用，以减少对胃肠的刺激。(5)抗痛风药丙磺舒可使本品的排出减少，血浆浓度增加1倍。(6)本品可影响维生素B12的吸收，对服用对氨水杨酸钠者其维生素B12的需要量应予增加。,吡嗪酰胺 Pyrazinamide：(1)与钙神经通道调控药或与环孢素合用，可降低后者的疗效。(2)与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒，磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度，同时降低上述药物治疗痛风的疗效。(3)与异烟肼、利福平合用有协同作用，可明显减轻关节痛的发生，并可延缓耐药性的产生，与乙硫异烟胺合用可增加不良反应的发生率。卷曲霉素Capreomycm : (1)与氨基苷类抗生素合用可增加产生耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，可能导致呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停）：与多黏菌素E或多黏菌素合用可增加肾毒性。(2)另与有耳、肾毒性的药物合用时，可增加耳毒性，发生耳鸣、耳聋、听力减退。(3)与噻嗪类，曲美苄胺合用时,可掩盖本品所致的耳鸣、耳聋、头晕或眩晕等耳毒性症状。(4)与阿片类药合用时可能增加中枢呼吸抑制,导致呼吸抑制或呼吸麻痹。(5)卷曲霉素与铂类化合物合用时增加肾毒性及耳毒性。(6)与乙硫异烟肼合用，可增加本品的不良反应。,磺胺类药及甲氧苄啶磺胺甲噁唑Sulfamethoxazole：(1)同时应用碱化尿液药可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄量增多。（2）骨髓抑制药与磺胺药同用可能增强潜在的不良反应。(3)口服含雌激素的避孕药者同时长时间应用磺胺药可致避孕的可：靠性减少，并增加经期外出血的机会。(4)溶栓药与磺胺药同用时，可能增大其潜在的毒性作用。(5)接受磺胺药治疗者对維生素K、的需要量增加。(6)乌洛托品在酸性尿中可分解产生甲醛，后者可与磺胺形成不溶性沉淀物，增加结晶尿。(7)，当治疗细菌性脑膜炎或其他严重感染需要应用具快速杀菌作用的药物（青霉素类）时，抑菌药（磺胺药）的同时应用有可能干扰青霉素类的杀菌作用，故两类药物最好避免同时应用。,(8)下列药与磺胺药同用时，后者可取代这些药物的蛋白结合部位，或抑制其代谢；以致药物作用时间延长或发生毒性，因此在应用磺胺药之后使用时需调整剂量：此类药物包括口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠。具肝毒性药与磺胺药应用，可能增高肝毒性。磺胺嘧啶Sulfadiazine：(1)与甲氧苄啶合用可产生协同作用。(2)与口服抗凝药；口服降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠同用时，可增强药物作用时间延长或毒性增加。(3)与骨髓抑制药合用可能增强此类药物对造血系统的不良反应。(4)与溶栓药合用可能增大其潜在的毒性作用。(5)与肝毒性药物合用可能增高肝毒性。(6)与酸性药物如维生素C合用，可析出结晶。,（7）本品有可能于扰青霉素类药物的杀菌作用。(8).合用尿碱化药可增加本品在碱性尿中的溶解度，使排泄增多。(9)与环孢素同用可降低环孢素的作用。甲氧苄啶 Tvimethoprim：(1)与胺碘酮合用增加室性心律失常的发生；使普鲁卡因胺的血浆药物浓度升高。(2)利福霉素可能使本品的血药浓度降低；与氨苯砜合用两者的血药浓度均升高。(3)可能增强香豆素类的抗凝作用。(4)可能使瑞格列奈的降血糖作用增强。(5)可使苯妥英钠的血药浓度升高，同时叶酸拮抗作用增强；。(6)与乙胺嘧啶合用叶酸拮抗作用增强。(7)可使拉米夫定的血药浓度升高，避免拉米夫定与大剂量复方磺胺甲噁唑合用。(8)可能使地高辛的血药浓度升高。(9)与环孢素合用增加肾毒性的发生；静脉给予使环孢素的血药浓度降低。(10)与硫唑嘌呤、巯嘌呤及甲氨蝶呤合用增加血液学毒性的发生。(11)与依普利酮合用增加高钾血症的发生。,围术期抗菌药物相互作用,围手术期抗生素的使用普遍关注的是增强肌肉松弛药作用的效应。 伍用氨基糖苷类抗生素可增强非去极化肌肉松弛药的肌松效能，延长其作用时间。不同氨基糖苷类抗生素与肌肉松弛药伍用产生这种协同反应的效能并不一致。 动物实验中所提示的强弱顺序为：新霉素链霉素庆大霉素双氢链霉素阿米卡星西索米星卡那霉素阿贝卡星。 万古霉素与神经肌肉阻滞药（如维库溴铵）潜在的相互作用。应采取策略防止万古霉素出现高峰值，比如输液时间应1th（取决于剂量），并依据患者实际体重和肾功能状态仔