妇科常见肿瘤和急腹症

妇科肿瘤,子宫肌瘤,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。 常见于30-50岁妇女，20%以上育龄期妇女患有子宫肌瘤。,（一）分类,宫体肌瘤 90% 按生长部位 宫颈肌瘤 10% 浆膜下 按肌瘤 粘膜下 与肌壁关系 肌壁间,（二）肌瘤变性 肌瘤失去原有典型结构。 1.玻璃杯 2.囊性变 3.红色变 4.肉瘤样变： 5.钙化,（三）、临床表现1、症状：（1）月经异常、经血量多、经期长或不规则出血。（2）下腹包块（3）白带增多（4）压迫症状：压膀胱、直肠、输尿管（5）其他：腹坠胀、痛，不孕，流产，贫血,2、体征： 浆膜下、壁间肌瘤：子宫大，凹凸不平、质硬、有蒂 粘膜下：子宫均匀、宫口开、脱出、伴感染、溃疡、渗出物排出物恶臭。,(四)、诊断、鉴别诊断 1、病史+症状+妇查可诊断 对肌瘤小、症状不典型者需结合辅助检查、确诊。 (1) B超 (2) 腹腔镜 (3) 宫腔镜：鉴别粘膜下、宫颈肌瘤、内膜异位等 （4）子宫输卵管造影 2、鉴别诊断 妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌症、盆腔炎性包块、子宫畸形,(五)、治疗： 1、随访观察：肌瘤小、无症状，尤其近绝经者，36月随访一次。 2、药物治疗：症状轻，近绝经年龄，全身情况不宜手术者。 （1）促性腺激素释放激素类似物：抑制FSH、LH，降低雌二醇水平至绝经期，缓解症状、抑制肌瘤生长。 （2）其他药物：米非司酮 3、手术治疗： 指征：月经过多继发贫血；严重腹痛、扭转引起急性腹痛；压迫症状明显；导致不孕、流产的唯一因素；生长较快，怀疑恶变。 手术方式 肌瘤摘除：经阴道、经腹摘除 子宫切除,宫颈癌,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤.,【病因】 宫颈癌的确切病因不明。1.病毒感染：人类乳头状瘤病毒（HPV）、生殖道疱疹型病毒（HSV）及人类巨细胞病毒（CMV）2.性生活及分娩次数：早婚、早育、多育、性生活紊乱3.高危男子4.其他,【病理】 以鳞状上皮细胞癌为主，占85%-90% 腺癌占15%-20% 腺鳞癌占3%-5%,【诊断依据】 症状： 阴道流血：早期为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。 阴道排液：呈白色或血性，继发感染时为米汤样恶臭白带。 晚期症状：邻近器官受累引起症状，疼 痛，恶病质，贫血,体征： 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌: 局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。 宫颈浸润癌：随其生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部可呈菜花状、结节状、并有坏死脱落后呈火山口状，两侧宫旁组织增厚。 晚期浸润癌：浸润到达盆壁，形成冰冻骨盆。,【鉴别诊断】 宫颈柱状上皮异位，宫颈息肉，宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核，宫颈粘膜下肌瘤，宫颈管肌瘤，宫颈乳头瘤，宫颈黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤等,【进一步检查】宫颈刮片细胞学检查：是筛检宫颈癌的主要方法。2.阴道镜宫颈和宫颈管活组织检查： 是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要、 最确切的方法。取宫颈4点活检或在可疑部位取活组织作病理检查；3.宫颈锥切术,【治疗原则】,根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平、设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。 手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。,卵巢肿瘤,卵巢恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。,一、组织学分类,1、 体腔上皮来源的肿瘤（上皮性肿瘤）（50-70%） ： 最常见的卵巢肿瘤，中老年妇女多见。分良性、恶性、交界性。组织学分G1、G2和G3级，分级越高，预后越差。2 、生殖细胞肿瘤（20-40%）：年轻妇女及幼女多见，畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤。3、 性索间质肿瘤（4.3-6%）：有内分泌功能。4 、转移性肿瘤（5-10%）：常来源于胃肠道、乳腺、生殖器官。库肯勃瘤（印戒细胞瘤）,二、并发症,蒂扭转(torsion)破裂(rupture)感染(infection)恶变(malignant change),1 、蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10% 的卵巢肿瘤并发蒂扭转。 好发于瘤蒂长、中等大， 活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤 静脉回流受阻，瘤体急剧增大；动脉血流受阻发生坏死，易破裂和继发感染 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张一经确诊，应尽快剖腹探查,2.破裂,约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。有外伤性和自发性两种疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。,3.感染,较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。 治疗应先用抗生素抗感染治疗后，手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术,4.恶变,肿瘤迅速生长尤其是双侧性，应考虑恶变可能。 应尽早手术。,良恶性肿瘤的鉴别：鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性或半实半囊，表面光滑，通常无腹水表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B 型超声 为液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、光点， 光带，边缘清晰 肿块界限不清,三、诊断依据,四、鉴别诊断,1.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水,2.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,子宫内膜异位症结核性盆腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤慢性盆腔炎,五、进一步检查1. 影像学检查：B超，腹部X片，CT,MRI,PET检查。2. 肿瘤标志物： CA125：癌胚抗原125，卵巢上皮性癌。 AFP ：卵巢内胚窦瘤。 hCG: 卵巢原发性绒毛膜癌 性激素：颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤3. 腹腔镜检查4. 细胞学检查,六、治疗,良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗 手术方式应个体化 疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗,妇科急腹症,异位妊娠,一、概述： 受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占78，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。,二、临床表现： (一)症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 晕厥与休克 （二)体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 妇科检查：阴道后穹窿饱满，有触痛, 宫颈摆举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。子宫漂浮感。,三、诊断： (1)病史与体征： (2)辅助检查： 妊娠试验：血HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 超声诊断： 异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。,四、鉴别诊断,流产，急性输卵管炎，急性阑尾炎，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断,五、进一步检查 1.阴道后穹窿穿刺: 抽出为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹腔内出血。 2. 腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。 3.子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。,六、治疗原则 1.期待疗法： 适用于：疼痛轻微，出血少； 未发生破裂，无腹腔内出血； 血HCG1000U/L,包块直径3cm， 或血HCG2000U/L,包块直径2cm 随访方便,药物治疗 条件:输卵管妊娠包块直径不超过4cm； 输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血； 无药物治疗禁忌症，年轻患者，要求保留生 育功能； 血-HCG2000U/L。 药物：甲氨蝶呤（MTX）监测血-HCG及B超。,3.手术治疗 适用于：生命体征不平稳，或有腹腔内出血； 病情进展； 诊断不明； 药物治疗有禁忌症 根治性手术：输卵管切除术 保守性手术：挤压取胚术,卵巢肿瘤蒂扭转 为常见的妇科急腹症，约10% 卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。如成熟性畸胎瘤。,蒂由骨盆漏斗韧带、卵 巢固有韧带和输卵管组 成静脉回流受阻，瘤体急 剧增大；动脉血流受阻 发生坏死，易破裂和继 发感染,诊断,1.症状：典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。2.体征：妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张,鉴别诊断,1.异位妊娠破裂2.卵巢囊肿破裂3.急性盆腔炎,进一步检查,1.B超检查2.血CA125检测3.术前常规化验,治疗原则,确诊后尽快行剖腹探查术。,急性盆腔炎,盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病。包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等。以输卵管炎、输卵管卵巢炎最多见。,病原体,内源性：阴道内菌群，需氧菌及厌氧菌混合 多见外源性：性传播疾病，衣原体、支原体、淋球菌、结核菌等,诊断,发热，腹痛，阴道分泌物增多腹膜炎症状：腹膜刺激征，恶心、呕吐、腹胀、腹泻压迫刺激症状：脓肿形成盆腔检查：阴道分泌物脓性、恶臭，宫颈充血水肿，宫颈举痛，宫体压痛，附件区压痛，包块,鉴别诊断,急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转、破裂,进一步检查,红细胞沉降率C反应蛋白B超腹腔镜病原体及药敏试验,治疗原则,抗菌药物治疗为主，必要时辅以手术治疗。,病例1,女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长，经量增多1年就诊。患者既往月经正常，3-4/30天，量中等，无痛经，近1年月经周期缩短，经期延长，7/24天，经量明显增多，不伴痛经，G2P2，足月顺产，带环15年。妇科检查：外阴、阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凹凸不平，质硬，双侧附件（-）实验室检查：WBC 6.8109/L,Hb 85g/L,PLT 190109/L.1.初步诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗方案。,病例2,女性，30岁，因性交出血半年，加重3月就诊。患者月经正常，近半年偶有性交出血，近3月出血频繁，G1P1，顺产一子，4年前安放宫内节育环时妇科检查正常，后未再检查。妇科检查：外阴，阴道（-），宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚。1.初步诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗方案,病例3,女性，54岁，自觉腹胀2月，由内科转入。患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2月，已绝经5年，无阴道流血流液，G3P2，既往体健，否认妇科病史，内科检查已排除心、肝、肾、结核及消化系统疾病。查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音（+），妇科检查：外阴、阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小包块，囊实性，形态不规则，与周围组织粘连，无压痛，右侧附件区包块略小，性质同左。宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。1.初步诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检测4.治疗原则,病例4,女性，26岁，停经38天，阴道流血6天，下腹痛1小时。患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，5天前自查尿HCG（+），1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感，呕吐1次，为胃内容物，无腹泻，小便正常，既往月经3-4/30天，量中等，2年前人工流产一次，结婚近1年，未避孕未孕。查体：T36.5，P 124次/分，R24次/分，BP80/40mmHg，面色苍白，全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。妇检：外阴（-）阴道少许暗红色血，宫颈光滑，举痛（+），后穹窿饱满，子宫前位，正常大小，右侧附件区可及一界限不清质软包块。辅助检查：WBC 5.8109/L,Hb 85g/L,PLT210109/L。1.初步诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗方案,病例5,女性，32岁，急性下腹痛伴恶心、呕吐3小时。患者于今晨排便后突发右下腹痛，伴恶心、呕吐两次，均为胃内容物，侧卧稍减轻，发病后3小时来院。既往月经规律，5/28天，末次月经为10天前，G2P1，5年未进行妇科检查。查体：T37.2，P100次/分，BP120/80mmHg，全腹软，右下腹压痛反跳痛明显，妇科检查：外阴、阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛，子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。实验室检查WBC9.1109/L,Hb 120g/L,PLT 210109/L.1.初步诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗方案,病例6,女性，26岁，白