子 宫 内 膜 异 位 症

妇产科学第36章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病徐建平主任医师主讲暨南大学第一临床学院妇产科,【教学目标】熟悉子宫内膜异位症的定义、病因和病理，熟悉子宫内膜异位症的生物学特征，掌握子宫内膜异位症的临床表现、诊断熟悉子宫内膜异位症的分期、治疗及随访，熟悉子宫腺肌病的病因及病理，熟悉子宫腺肌病的临床表现及治疗。【教学重点】掌握子宫内膜异位症的临床表现、诊断熟悉子宫内膜异位症的分期、治疗及随访，熟悉子宫腺肌病的病因及病理，熟悉子宫腺肌病的临床表现及治疗。【教学难点】子宫内膜异位症病因和病理及其生物学特征。,定义： 具有生长功能的子宫内膜出现 在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它 部位,异位部位盆腔内生殖器及临近器官的腹膜面（盆腔子宫内膜异位症）子宫肌层（子宫肌腺病）其它：肺、纵隔、脐、手术切口,生物学特性： 子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似于恶性肿瘤远处转移和复发的特点（良性病变恶性行为；不是恶性肿瘤的恶性肿瘤）,发病机理：一，子宫内膜种植学说 （Sampson 1921） 含有子宫内膜碎片面的经血经输 卵管到达盆腔腹膜或卵巢组织表面形 成盆腔子宫内膜异位症,“？” 子宫内膜碎屑能否通过 输卵管经期腹腔镜检查及剖腹手术时发现盆腔内有血液并在其中找到子宫内膜细胞经期手术切除的输卵管病检发现管腔内有成堆的子宫内膜细胞（Ridley 1968）,“？” 已经脱落的子宫内膜细胞是否具 有生长功能形成子宫内膜异位症Telinda 1950进行两项实验： 1，猕猴的子宫内膜种植于腹腔内， 结果7例猕猴有6例获得成功,2，将猕猴的子宫从宫颈或阴道 穹窿处离断，将宫体或宫颈翻转，使 经血直接进入盆腹腔，结果10只狒猴 中6只发生子宫内膜异位症,有人认为：经血刺激盆腔内腹膜发生体腔上皮化生形成子宫内膜异位症Telinda： 1，抽取经期猕猴的静脉血，反复 腹腔注射，均未诱发子宫内膜异位症 2，将翻转的子宫连接到腹壁肌层， 结果4只猕猴均未发生子宫内膜异位 症,“肌肉不同于腹膜，绝非来源于体腔上皮，因此，不存在化生的可能性” Sampson理论尚不能完全解释子 宫内膜发生的原因。同时仍有局限性，该理论仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发生，但不能解释盆腔外子宫内膜异位症的发生,二，体腔上皮化生学说： 炎症、激素某种细胞转变为另 一种细胞（并可产生相应的功能 ） 化生 体腔上皮（腹膜、脏器浆膜） 子宫内膜异位症,Ridley(1968)提出反驳事例： 1，若体腔上皮化生子宫内膜异 位症，则男性也应有这种现象，但至 今仍无报道 2，腹膜和胸膜均来源于体腔皮， 若盆腔子宫内膜异位症系由上皮化生 而来，则胸腔的病变亦应多见，但实 际上却极少发生,3，子宫内膜异位症不发生在先 天性无子宫内膜的妇女；青春期女性 虽有内膜，但其无功能，也未见子宫 内膜异位症的发生,三，良性转移学说 子宫内膜碎屑淋巴管或血 管盆腔外的身体其它部位 1，淋巴转移：Halban（1924） 在盆腔和腹股沟淋巴结中找到异位的 子宫内膜细胞,2，血行转移：Sampaon（1952） 提出血行转移学说，至51年(Javert) 报道5例肌腺病患者，在子宫壁的静 脉中发现内膜细胞,四，免疫学说（自身免疫性疾病） 内膜异位症患者血清中IgG及抗 子宫内膜自身抗体明显升高,机体免疫功能正常： 血中单核细胞可以抑制子宫内膜 细胞的异位种植和生长，同时腹腔内 活化的巨噬细胞、NK细胞可将残留 的子宫内膜细胞破坏的清除，不发生 子宫内膜异位症,机体免疫功能异常时： 外周血单核细胞功能异常，刺激子 宫内膜细胞在异位部位种植和生长，同时 腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性 T细胞淋巴细胞的毒性作用被抑制，不能 将逆流进入腹腔内的子宫内膜细胞杀灭， 因而发生子宫内膜异位症,五，遗传学说（基因学说） Simpsan(1980)对123例子宫内膜 异位症的患者进行家族调查。发现患 者的姊妹（18岁以上）有5.8%患有子 宫内膜异位症，其母亲有8.1%患有子 宫内膜异位症,六，医源性学说（直接移行） 手术或分娩将子宫内膜细胞直接 带至手术切口或伤口部位，引起子宫 内膜异位症,病理基本病变 异位内膜在卵巢激素的作用下 也发生周期性增殖、分泌和行经（出 血）的变化,1，卵巢子宫内膜异位囊肿 含有内膜细胞的经血卵巢表面紫 褐色斑点或小泡 卵巢内异位病灶反复出血纤维结缔 组织增生和粘连囊肿内膜异位瘤（内 膜异位囊肿、巧克力囊肿）,行经时囊内出血囊内压力增加 囊内少量血液渗漏到卵巢表面局部炎性 反应和纤维结缔组织增生与周围组织广 泛粘连2，宫骶韧带、直肠子宫陷凹 宫骶韧带、直肠子宫陷凹位较低，含 有内膜细胞的经血最易沉积此处内膜异 位症宫骶韧带结节、直肠子宫陷凹变浅 或消失,3，腹膜： 色素沉着样病灶、白色混浊样病灶、 火焰样红色病灶、暗红色病灶4，输卵管： 与周围组织粘连,临床表现：一，症状：1，痛经：继发性进行性痛经（特点）， 随局部病变加重逐渐加重 疼痛程度与病灶大小不成正比 小病灶剧烈疼痛 较大病灶（内膜异位囊肿）无疼 痛或较轻疼痛,疼痛常位于下腹部、腰骶部，可放射 至阴道、会阴、肛门或大腿。疼痛常于经 前12天开始，经期第一天最剧烈，之后 逐渐减轻，经后消失,急腹痛： 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂急腹症 行经时囊肿内有较多出血囊肿内 压力增加囊肿壁破裂囊内液（经血） 大量外溢急腹痛（多发生于经前期或月 经期，但月经周期的各个时期均可发生）,表现： 腹痛剧烈，伴有肛门坠胀、恶心、 呕吐；内出血不多，生命体征无明显改变， 后穹窿穿刺可抽出咖啡色样血液，血相升 高,治疗原则： 一经诊断，立即手术（流出的囊内 液可引起盆腔广泛粘连、不孕或异位内膜 再次播散和种植），术后服用药物继续治 疗,2，月经失调 经量增多而经期正常或经量减少而经 期延长 原因： （1）卵巢组织受到破坏或卵巢周 围有严重粘连不能排卵卵巢分泌 激素失调 （2）子宫内膜异位症与盆腔炎、 子宫肌瘤或子宫肌腺病共存,3，不孕症 内膜异位症不孕症（40%）原因： （1）盆腔脏器和组织粘连卵巢排 卵障碍及输卵管蠕动功能减弱（卵子的 排出、摄取及受精卵的输送障碍） （2）黄体功能不全：ER患者卵泡 和黄体细胞的LH受体数量较正常妇女 少，致黄体分泌不足而影响受孕,（3）前列腺素学说： 异位症灶ER 异位病灶脱落PGF2 巨噬细胞增加 抑制排卵、促进黄体溶解不孕或流产影响输卵管蠕动 妨碍孕卵着床子宫收缩,（4），自身免疫反应： 异位病灶巨噬细胞吞噬精子 IgG、IgA、C3 免疫排斥受精卵 破坏内膜细胞抗着床 不育或早期流产,4，性交疼痛 常见于直肠子宫陷窝有病灶或病变至 子宫后倾固定者5，其它特殊症状 肠道ER腹痛、腹泻、便秘、周期 性便血 泌尿系ER血尿、腰痛 身体其它部位的ER周期性疼痛、出血或肿块,二，体征： 表浅体征：腹壁切口、脐部、宫颈、阴 道后穹窿紫兰色结节，并随经期 而改变（经期增大、经后缩小） 深部体征：子宫直肠窝粘连子宫后倾 后屈、固定不动；伴有子宫肌瘤或 子宫肌腺瘤时子宫有不同程度的增 大，表面不平,卵巢子宫内膜异位囊肿宫体一侧 或两侧可触及囊性、表面光滑、不活动、 壁厚的肿物典型体征：后穹窿、宫骶韧带处单个或 数个大小不等、固定的触痛结节,诊断：一，临床表现： 继发性进行性痛经 宫骶韧带处痛性结节 附件包块,二，辅助检查：1，B超：囊肿大小、位置、形态、囊壁厚、 粗糙不平、囊内液混浊2，CA125测定：200U/ml 用于监测ER 病变活动的情况 治疗有效CA125 治疗无效或复发CA1253，腹腔镜检查： 腹腔镜 + 病理诊断金标准,鉴别诊断1，原发性痛经（早期ER鉴别） 疼痛多出现于出血前，位于下腹正中， 出血数小时达高峰，12天内消失 ER经前数日出现疼痛整个经期 经后数日消失；为单纯坠胀痛，位于下腹 正中或一侧，向直肠、会阴放射；子宫直 肠陷窝触及痛性结节,2， 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤：包块表面不平、不活 动、腹水；无继发性进行性痛经，无痛性 结节 子宫内膜异位症：继发性进行性痛经、 包块表面光滑、不活动、无腹水；可触及 痛性结节,3， 附件炎症包块 急、慢性盆腔炎病史；盆腔炎性包 块与周围粘连不活动；月经前后包块无改 变；无继发性进行性痛经及痛性结节。治 疗性诊断,治疗：原则 去除症状 切除病灶 促进妊娠 预防复发 根据患者年龄、症状、病变部位及范围、对生育的要求全面考虑,症状轻微者期待疗法有生育要求的轻症患者药物治疗有生育要求的重症患者保守手术年轻无生育要求的重症患者保留卵巢功 能手术+药物治疗病情严重并无生育要求者根治性手术,一，期待疗法 轻型、无症状或症状轻、体征不明 显或仅于宫骶韧带处触及小结节定期随 访、有生育要求者鼓励妊娠 随访期间病情加剧者其它治疗方法,二，药物治疗 原理：妊娠或闭经异位内膜萎缩退化 性激素长时间闭经使内膜萎缩,1，雌激素 机理 长期大量应用抑制排卵卵 巢周期性变化紊乱异位内膜持续增殖 衰竭、萎缩、坏死 雌激素严重付作用,2，孕激素 Kistner(1956)：高效孕激素+雌激素 闭经（假孕现象）治疗ER（假孕疗法）机理 （1）抑制垂体和卵巢排卵功能造成闭经（2）异位内膜转变为蜕膜并坏死吸收,3，雄激素 机理 直接抑制异位内膜的生长， 不影响排卵 付作用小，用法简单；作用不强且 不持久，停药后容易复发。用于早期患者 有一定效果 每月总量不超过300mg，持续36个 月,4，达那唑（Danazol） 机理 （1）抑制下丘脑分GnRH阻 断垂体LH和FSH的合成和分泌卵 巢排卵停止，性激素分泌下降子宫 内膜萎缩闭经（假绝经疗法） （2）直接抑制卵巢甾体激素合 成酶卵巢激素水平下降,（3）增加雌、孕激激素的代谢率 持续低雌、孕激素水平原位和异位内膜 萎缩 （4）免疫调节作用 达那唑的综合作用低雌、孕激素水 平环境不利于异位内膜的生长；不排卵 及闭经排除了经血逆流及内膜在盆腔中 的进一步种植,用法及用量 200mg/片 tidqid 月经第一天开始， 持续36个月药物副反应1，雄激素反应：多毛、痤疮、体重增加、 声音改变2，雌激素低下：头痛、潮热、老年性阴 道炎3，肝功能损害,5，内美通 机理 （1）抑制垂体GnRH LH和 FSH抑制卵巢功能体内雌、孕 激素水平下降 （2）直接抑制子宫内膜及异位病 灶闭经及异位病灶细胞萎缩、退化 用法及用量 2.5mg 月经第一天开始服药，每周2 次，持续6个月,6，促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-agonist） 下丘脑分泌GnRH垂体FSH和LH 卵巢卵细胞生长发育并分泌性激素(雌、 孕激素) GnRH-agonist作用与GnRH相似，但 与垂体GnRH受体的亲和力极强，为天然 GnRH的数十倍至百倍,机理 GnRH-agonist与垂体GnRH受 体结合耗尽垂体的GnRH受体垂体产 生降调作用（垂体分泌LH、FSH下降) 卵巢分泌性激素下降暂时性绝经（药物 性卵巢切除)异位内膜 萎缩、吸收 用法 抑那通3.75mg 诺雷得3.6mg 每月1次，im 共36个月,疗效与达那唑相似，但付作用（绝 经症状）较重反向添加疗法（Add-back）目的与作用 减轻GnRH-a引起的低雌激 素水平，缓解低雌激素水平症状、增加 病人的依从性 药物： 倍美力 利维爱,7，米非司酮（mifepristone） 孕激素拮抗剂，与孕酮竞争受体而 达到拮抗孕酮的作用 机理 米非司酮下丘脑-垂体-卵巢 轴抑制卵巢功能雌、孕激素水平下降 抑制子宫内膜萎缩、吸收、闭经 用法 10-50mg qd6个月,手术治疗： 对于ER患者最好作一次手术以明确诊 断及分期，长期试验性治疗不可取适应症 （1）药物治疗后症状不缓解，局 部病变加剧或生育功能仍未能恢复者 （2）卵巢异位囊肿直径56cm， 特别是迫切要求生育者,保留生育功能手术 手术方式保留卵巢功能手术 根治性手术,1，保留生育功能手术（1）腹腔镜手术 即可明确诊断又可进行手术（病灶 清除、粘连松解、卵巢异位囊肿剔除、卵 巢切除）（2）开腹手术 适用于病灶较大、粘连广泛者,2，保留卵巢功能手术 病灶+子宫切除（杜绝子宫内膜再经 输卵管逆流种植和蔓延），至少要保留一 侧卵巢组织或部分卵巢组织以维持卵巢功 能,3，根治性手术 全子宫+双附件+盆腔内膜异位病灶 切除 适用于45岁以上近绝经期的患者,四，综合治疗（药物+手术）1，术前用药23个月后手术 优点 内膜异位病灶软化、缩小，减 少粘连利于手术切除病灶并有可能缩小手 术范围 缺点 使异位病灶要腹腔镜下不易辨 认；药品价格昂贵，且有付作用,2，术后用药补充治疗 优点 对于手术不能彻底切除病灶的 病例，有利于抑制并治疗残余的病灶 缺点 对于盼望生育的患者失去术后 6个月较好的妊娠时机,子 宫 肌 腺 病 adenomyosis,子宫内膜组织子宫肌层 子 宫腺肌病（内在性子宫内膜异位症） 发病年龄：3050岁 子宫肌腺病常合并子宫肌瘤或合 并子宫内膜异位症（20%）,病因 1 子宫壁损伤：子宫内膜侵入子宫 肌层 2 高雌素使基底层子宫内膜侵入子 宫肌层,