抗凝药物的使用与脊柱介入性金毅

南京军区南京总医院麻醉科 副主任中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会 副主任委员中国医师协会神经调控分会 常 委中国医师协会疼痛医师专业委员会 委 员西部精神医学协会疼痛专业委委员会 副主任委员临床麻醉学杂志 编 委实用疼痛学杂志 编 委医学参考报疼痛学频道 副主编,金 毅,讲者简介,2,抗凝药物的使用与脊柱介入治疗,南京军区南京总医院疼痛医学中心金 毅,背 景,脊柱介入治疗时有很多注意事项最大限度地缓解症状（疼痛），改善功能最大限度的提升介入操作的安全性帮助病人做出明智的决定：给病人提供足够的信息：benefits Vs Risks病人要有一个合理的期待值介入的效果不能高估 介入操作风险不能低估,抗凝药物的使用,自1986年美国胸科学会的指南公布以后抗凝和抗血小板药物的使用越来越广泛局部麻醉操作相关指南已经不能满足日益增长的疼痛介入手术的需求（手术种类及其潜在的风险）尤为需要考量的是做脊柱介入治疗的病人使用抗凝药物，可造成椎管内血肿：硬膜外及蛛网膜下腔传统的常规是在介入操作前停用或者减量,脊柱内血肿,病人如果在做了脊柱注射以后12- 24 小时出现渐近性恶化的神经功能障碍，应该立即做MRI 检查常见症状：疼痛加重，脊髓（神经）压迫症状，上（下）肢乏力，大（小）便失禁，瘫痪如果在8小时以内实施减压手术，脊髓缺血有可能是可逆性的,慢性疼痛和心理压力与高凝状态,慢性疼痛常患者存在精神压力，两者相互作用，使其存在高凝状态的特点慢性疼痛患者在中断抗血小板和抗凝药物后，可能使冠状动脉和脑血管风险增加,Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications,使用抗血小板板或抗凝血药患者，在行脊柱区域疼痛介入手术时，将增加出血风险盲目停用抗凝药物会给慢性疼痛患者带来风险目前有一些关于使用抗血小板药物患者行疼痛介入手术期间发生硬膜外血肿的病例报道关于抗凝血药物使用与疼痛介入手术需要新的治疗规范。,Guidelines From：美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会(ESRA, European society of regional anaesthesia and pain therapy)美国疼痛医学学会(AAPM, American Academy of Pain Medicine)国际神经调节学会(INS, International Neuromodulation Society)北美神经调节医学会(NANS, North American Neuromodulation Society)世界疼痛学会(WIP, World Institute of Pain),Reg Anesth Pain Med. 2015 May-Jun;40(3):182-212.,疼痛介入手术风险分级,根据可能出血严重程度的疼痛介入手术分级高出血风险的患者包括：高龄、既往有出血倾向史、伴随应用抗血小板或抗凝药、肝硬化或终末期肝病、终末期肾脏病等,抗血小板药物,非甾体类抗炎药(NSAIDs)（1）阿司匹林（ASA）服用阿司匹林二级预防患者，高风险手术，应停药至少6天；低、中风险手术，为了平衡出血风险和心血管事件，其停药时间可缩短为4天再次服用阿司匹林至少在术后24小时后,1. 非甾体类抗炎药(NSAIDs),（2）非阿司匹林的NSAIDs与ASA不同，对血小板的影响直接与体内血浆药物浓度有关，被排泄大约需要5半衰期，通过肾小球滤过或肾小管分泌。COX2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）抗血小板作用弱,2. 磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶(PDE)抑制剂抗血小也被用于抗血小板治疗。血小板有3种 PDE同功酶表达，如下: PDE-2 PDE-3,PDE - 5，两种常见PDE抑制剂为双嘧达莫和西洛地唑，双嘧达莫通常与阿司匹林结合使用，且增加出血的风险（1）双嘧达莫血浆浓度下降为双相模型，半衰期40分钟，半衰期约为10小时缓释型型双嘧达莫与阿司匹林合用，半衰期明显延长至13.6小时。（2）西洛地唑西洛地唑通过肾代谢，其消除半衰期为10小时西洛地唑单独使用或与阿司匹林合用并不增加出血时间,PDE抑制剂推荐： （1）对于高风险手术，应该在治疗前48小时停用西洛地唑和双嘧达莫 （2）双嘧达莫与阿司匹林同服时，其停药时间应该遵循前述阿司匹林停药时间的建议,3. P2Y12抑制剂（噻吩并吡啶衍生物）:,噻氯匹定、氯吡格雷（波立维）、普拉格雷、替格瑞洛 噻吩并吡啶衍生物等P2Y12抑制剂通过阻断ADP受体P2Y12亚型抑制血小板聚集,4.GPIIb / a抑制剂,阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班 糖蛋白IIb/ a(GPIIb/a)抑制血小板聚集和血栓形成，一般静脉给予，非竞争不可逆的抑制GPIIb/a,抗凝药物,传统使用的抗凝药物： 华法林、肝素、低分子肝素、纤维蛋白溶解剂和磺达肝素 药理作用：（1）华法林抑制维生素K-依耐性凝血因子II、VII、IX、X（2）普通肝素可灭活凝血酶(凝血因子IIa),凝血因子Xa和Ixa（3）低分子肝素抑制凝血因子Xa,药理机制,术前停用与术后再次使用药物时间推荐,注意事项,肝素静脉注射肝素立即生效抗凝皮下注射肝素1-2 小时后生效抗凝效果不是正线分布通过测量PTT来检测抗凝效果5000u 皮下注射不引起PTT 延长皮下注射肝素，2-4% 的病人会在抗凝治疗剂量范围内 （治疗剂量Vs 预防剂量)如果使用超过5天，有可能出现血小板减少鱼精蛋白是有效骶拮抗剂,华法林延长PT时间， INR 检测紧急情况下用Vit K ，FFP 可逆性疗效窗 狭小介入操作前， 一般停5天， 检测INR 1.2,低分子量肝素皮下注射后生物半衰期为3-6小时显著的抗 Xa 因子效果可持续12小时以上临床上使用低分子量肝素后的第一个5年，有40 例以上的脊柱内出血的报道通常用于华法林停药后,凝血酶抑制剂达比加群酯(Dabigatran)： 泰毕全(Pradaxa) 阿加曲班(Argatroban)：与华法林不同：不需要定期监测，也不受进食影响。作用时间更短漏服可能增加静脉血栓栓塞风险无特异拮抗剂拮抗其抗凝作用凝血因子Xa 抑制剂阿哌沙班（Apixaban）： 艾乐妥（Eliquis）利伐沙班(Rivaroxaban）： 拜利妥（Xarelto),2. 新型抗凝药：,术前停用新型抗凝药物与术后再次使用药物时间推荐规范,脊柱注射，SCS，硬膜外/ 蛛网膜下腔置管：停3-5 天其它低风险注射：1-3 天,3. 其他抗凝血药物,（1）抗抑郁药慢性疼痛患者：抗抑郁药发挥镇痛抗抑郁作用SSRIs和SNRIs与出血风险有关TCAs以及其他非5-羟色胺抗抑郁药似乎与出血无关抗抑郁药增加出血机制：SSRIs或SNRIs降低血液中血小板5-羟色胺的摄取，导致5-羟色胺介导的血小板聚集受抑制，并且增加出血风险抗抑郁药物与NSAIDs或抗凝药合用均增加胃肠道出血风险,常用抗抑郁药,抗抑郁药推荐规范总结： (1)撤药反应：在镇痛措施使用前不推荐例行停用SRI，逐渐减少剂量对于SRI导致的撤药反应尤其重要(帕罗西汀或文拉法辛) (2)出血高风险人群：年老,晚期肝脏疾病或使用ASA、非甾体抗炎药、抗血小板、抗凝血药的抑郁症患者出血的风险增高，应该逐渐减少SRI剂量，并且在停药1-2周后进行疼痛介入手术氟西汀的代谢产物半衰期较长，在行介入手术前应逐渐减少剂量，在停药5周后行疼痛介入手术 (3) 不能停用SRI者：不稳定抑郁或自杀风险患者, 因为SRI使用可导致相关的出血高风险，应改用不能或较弱抑制5-羟色胺再摄取的非5羟色胺类抗抑郁药 (安非他酮、米氮平、TCAs) (4) 术后出血风险消失后应尽快重启药物使用,通常为术后第2d,（2） 中草药,目前各种天然植物化合物和提取物已普遍被用于医疗,超过1/5患者可能会使用这些药物一些化合物有明显影响血小板聚集或增强华法林等药物的抗凝作用，而一些药物可减弱华法林作用有关于中草药的用药指南指出，在脊柱区域操作时并不必须停药这些药物但一些药物仍增加出血风险，最可能造成严重的出血或与其它抗凝血剂相互作用的药物包括：大蒜素、银杏、西洋参、人参、丹参和当归许多成分的抗凝效果与其剂量相关，临床中应明确其使用成分及剂量,中草药的抗凝作