值班医师如何向上级医师汇报病情

值班医师如何向上级医师汇报病情郑威扬引言向上级医师汇报病情是住院医师的重要基本功，汇报是否简洁明了，切中要害，是否体现出清晰的临床思路是反映住院医师临床能力的一个重要参考指标。假设急诊值班医师是这样报病例的：赵xx，男，87 岁，因发热、咳痰4天，突发意识不清 1 小时来急诊。患者 4 天前受凉后咳嗽、发热，Tmax 39。自服头孢类抗生素，仍有发热，Tmax 38.5，咳黄痰，1 小时前突发意识不清，无明显抽搐、大小便失禁，10 分钟后醒来，精神弱，对答可。既往：高血压、糖尿病、脑梗（未遗留肢体活动或语言障碍）。否认吸烟、COPD、支扩等病史。查体：BP 145/75mmHg，HR 84bpm，RR 18/min，SpO2（RA）97%。右下肺可闻及湿罗音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，Murphys 征阴性，肠鸣可，双下肢不肿。双侧巴氏征（-）。辅助检查： 血常规：WBC 12.16*109/L，NEUT% 86.2，HGB 130g/L，PLT 172*109/L。肝肾全：ALT 42U/L，Alb 40g/L，Glu 11.4mmol/L，余正常，Urea 5.38mmol/L，Cr(E) 64 mol/L，K 4.3mmol/L。ABG（NC 2L/min）：7.435/44.8/115.0/27.00，cLac 1.2。PCT：2.10。CXR：右下肺可见斑片影。头颅CT：多发腔隙性梗塞灶。治疗：已于急诊留观，加用罗氏芬+阿齐霉素抗感染治疗。那么急诊二线就会说：“我打断一下，CT 做了没我再打断一下，没有休克是吧明确是 CAP 吧神经科看了没体温好了吗”如果你是这样报的：赵xx，87 岁男性，因社区获得性肺炎来急诊，病程 4 天，发热、咳痰、血象升高，右下肺斑片影，诊断明确。既往高血压、糖尿病及脑梗，否认支扩及 COPD、吸烟史。昨天患者有一过性意识改变，神经系统无定位体征，头颅 CT 阴性。神经科还没会诊。患者目前 CURB-65 评分 2 分，主要为年龄和意识不清各得 1 分，生命体征稳定，已加用罗氏芬与阿奇霉素治疗。目前意识、体温见好，请示今日是否留观或收病房。那么二线就会说：“叫神经科看一眼，转楼上！下一个。”基本结构标准化的病情汇报通常采用SOAP格式，但根据工作情景不同，侧重点与详略程度各有不同。S (Subjective)主观资料，包括患者主诉、病程长短、现病史、既往史、个人史、家族史等。O (Objective)客观资料，包括体格检查、辅助检查等。A (Assessment)评估，包括临床诊断以及对诊治过程的分析、评价等。P (Plan)下一步诊疗计划。院内常见工作情景总住院医师晚查房内科病房夜班值班住院医师需向晚查房的总住院医师汇报病房当日病情变化的患者及新入院的患者。急诊二线查房急诊内科流水或抢救室住院医师向急诊二线汇报急诊当日病情变化的留观或住院患者及新入院留观的患者。值班突发情况值班时患者病情急剧变化，有病情恶化趋势，需电话请示内科总住院医师。会诊包括会诊单填写与向会诊医师汇报病情。重点关注总住院医师晚查房日间病情变化的患者，其问题是否已妥善处理，夜间是否可能进一步恶化；日间新收患者，诊断是否明确，夜间是否可能出现病情变化。急诊二线查房患者病情评估信息，利于二线判断其下一步去向。值班突发情况提供病房、患者姓名、床号、生命体征等信息，汇报简明扼要，重点说明目前是否有血流动力学不稳定和气道高风险。会诊明确并突出会诊目的。特殊工作情景如患者及家属难以沟通，科室协调或者诊疗流程上存在严重医疗隐患，注意及时向医务处上报医疗不良事件或医疗隐患。PUMCH 内科病房实行主治医师负责制，病房患者出现重大病情变化，如转入重症监护病房、放弃治疗自动出院、因病情恶化死亡或出现自杀、伤人等情况，注意及时向病房主治医师汇报。总住院医师晚查房这是实习医师与低年住院医师锻炼汇报病历能力的好机会，请珍惜！掌握 SOAP 结构是基本要求，在此基础上根据自己汇报以及需要强调的问题来组织汇报的层次、顺序和结构，分以下两类患者。日间病情变化的患者姓名、性别、年龄、床号、原发病、病程，原发病目前治疗，是否稳定。日间病情变化的主要问题及原因，目前如何治疗，治疗后问题是否解决，目前情况如何，夜间是否可能恶化，计划监测的指标及频率，应对方法。患者及家属对目前病情的态度。举例（SLE）：20 床，赵xx，女，26 岁，因系统性红斑狼疮收住院，病史 3 月，累及关节、肾脏与血液系统，激素冲击治疗（甲强龙 1g qd3d）完成已一周，目前甲强龙 80mg qd，环磷酰胺、羟氯喹已加用。患者每日尿量大于 1500ml，肌酐已恢复正常，血小板水平一直正常。今日日间解柏油样便 2 次，总量约 400ml，无呕血、心悸，查体：无腹膜刺激征，肠鸣音活跃。监测血色素由 80g/L下降至 60g/L，尿素氮升高。考虑上消化道出血可能大，已予禁食水、静脉泵入 PPI 抑酸、补液治疗，输注悬浮红细胞 2 单位后复查血色素 70g/L。血库尚余 2 单位已预约悬浮红细胞未取，目前未再解黑便，肠鸣音仍活跃，拟 4 小时后复查血常规。已与患者及家属交待病情，患者及家属对急诊胃镜存在一定顾虑，目前仍以保守治疗为主。日间新收住院患者根据现有病史及检查对患者进行初步评估，是否有需要急查的项目，急查结果是否有异常，夜班可能会出现的病情变化。举例（心衰）：急诊二线查房汇报力求精炼，不必详述病史，主要为年龄、性别、病程等信息，但不可省略患者一般情况的判断，必要时需交代陪同看病亲属与患者的关系及家庭经济状况。目前诊断与治疗，治疗效果如何，可能存在以及尚未处理的并发症。注意熟练运用评估分级体系，如对社区获得性肺炎的患者应用 CURB-65标准。值班突发情况床旁看病人，复核生命体征。如患者生命体征不稳定，不可离开患者床旁。可由实习医师向上级医师汇报病情，或由其他医务人员代替值班医师在床旁观察病情。电话汇报患者病房、床号信息，以及姓名、年龄、性别等基本信息，说明原发病及目前突发情况，汇报生命体征情况。会诊会诊单填写，尽量以 SOAP 结构填写，根据会诊目的筛选内容，不要罗列全部检查。会诊目的要明确，如术前心脏风险评估或能否转贵科治疗，避免出现请贵科指导下一步诊治。尽量亲自接待会诊医师，补充汇报会诊单以外的重要病史与检查结果，可以带有自己的分析，可以提出具体的临床问题，如结核能明确吗？下一步激素冲击的话，需要保护性抗结核治疗吗？等。谨记60% 规则：流利汇报 60% 的患者资料要好过不流利汇报 100% 的内容，沟通的效率主要取决于听众而不是讲者。临床工作中准确地汇报病情，首先要对患者病史信息有准确全面的把握，其次