icu抗菌药物使用

ICU常见致病菌感染治疗分析,临床药师:周婷,第一节 耐药菌治疗介绍,MDRXDRPDR,常见致病菌,形态染色,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性杆菌,革兰阴性球菌,葡萄球菌,链球菌,肠球菌,棒状杆菌、李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌,肠杆菌科,非发酵菌,大肠埃希菌肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌,ESBLs,VRE,MRSA,1、选择哪种抗菌药物？ 根据感染部位的病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用2、考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)3、考虑病人生理和病理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响4、其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,常见致病菌的治疗原则,鲍曼不动杆菌所致的感染,常见院内致病菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等减少感染：必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,鲍曼不动杆菌所致的感染,药物治疗：舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂亚胺培南等碳青霉烯类多粘菌素，替加环素四环类、氨基糖苷类,非多重耐药鲍曼感染：据药敏结果选择内酰胺类抗生素MDRAB感染：据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦/氨苄西林舒巴坦/碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类,XDRAB感染,两药联合含舒巴坦复合制剂+米诺环素（或多西环素）/多粘菌素/氨基糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类替加环素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类/多粘菌素/氨基糖苷类/喹诺酮类三药联合舒巴坦复合制剂+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+多粘菌素/妥布霉素,PDRAB感染,药敏筛选，联合治疗易对多粘菌素异质性耐药，可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素+ 内酰胺类/替加环素可能有效结合PK/PD设计给药方案。,肠杆菌科细菌耐药及治疗,大肠、肺克、,非产ESBL,产ESBL,一般感染：一二代头孢，氨基糖苷类、氟喹诺酮重症感染：三代头孢,碳青霉烯类、 内酰胺/酶抑制剂复合制剂、头霉素,以下情况提示产ESBLs菌感染,肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌三代头孢用药史，对一个或多个三代头孢敏感性下降，三四代头孢治疗效果不好常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药对碳青霉烯类敏感头霉素、部分酶抑制剂有效,产AmpC酶细菌耐药与治疗,AmpC酶：G-杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶,产AmPc酶细菌耐药与治疗,治疗原则一般感染：据药敏结果选用氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、磺胺类（TMP/SMZ)严重感染：首选碳青霉烯类，也可头孢四代,产ESBLs和AmpC酶菌的区分,肠球菌耐药特征及治疗,方法：看青霉素药敏结果 (S)：青霉素、氨苄青霉素 (R):万古霉素庆大/链霉素 最佳治疗方案：青霉素、氨苄青霉素+庆大耐万古霉素肠球菌：利奈唑胺+（喹诺酮、氯霉素、利福平、多西环素）,第二节：常见抗菌药物介绍,头孢菌素类,常见头孢类用法用量及注意事项,-内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮舒巴坦,舒巴坦常用剂量4g/天 头孢哌酮舒巴坦常用剂量3g/天，q8h/q6h，严 重感染联合米诺环素、替加环素 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K 可预防出血；本药亦可引起双硫仑反应，用药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。,碳青霉烯类,抗发酵菌: 亚胺培南-西司他丁、 美罗培南 不具有抗非发酵菌：厄他培南,对G+，G-，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。 中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。 碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊酸联合应用。,三种碳青霉烯类抗生素比较,多粘菌素,多肽类抗生素，多为多粘菌素E，可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为50-100万U肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾功能不全者监测肾功能需联合用药,氨基糖苷类,适应症 G-杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效，严重病例的联合用药 G+球菌严重感染口服不吸收，半衰期2-3h,大环内酯类,不同品种间具有交叉耐药性需氧、厌氧、支原体、衣原体、军团菌感染有效不透过血脑屏障,阿奇霉素,CAP:成人0.5g/次，qd。至少连用2日，换阿奇霉素口服制剂，7-10日一个疗程。盆腔炎：成人0.5g/次， qd。用药1或2日，换阿奇霉素口服制剂，7日一个疗程。滴注时间不少于60min,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后效应(PAE)入CSF，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢 等感染胞内穿透力强，组织分布广作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,糖肽类：万古霉素,对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药物比较,磺胺类,抗厌氧菌药物,抗真菌药,氟康唑： 对白念、热带念、新生隐球菌疗效明显，对 克柔及光滑念珠菌无效，曲霉菌对氟康唑固有耐 药。可透过 血脑屏障，主要不良反应：消化 道、转氨酶一过性增高。伊曲康唑：对白念、曲霉菌、新生隐球菌和组织胞浆菌有良好抗菌 作用，对克柔耐药，光滑念珠菌高耐药，可用于隐球菌 脑膜炎，中性粒减少疑为真菌感染的经验治疗。伏立康唑：对念珠菌包括耐氟康唑的克柔念珠菌具有 良好抗菌活性，对曲霉菌具有杀菌作用，口服生物 利用度高。 脑积液中可达有效浓度，不良反应除肝 功能损害、皮肤过敏外，视觉异常为主要不良反应，约 30%患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较 轻不必停药。目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受 其他抗真菌药或用药疗效不佳的严重深部真菌感染。,两性霉素B：对念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉 良好作用，对放线菌无效。肾毒性、 中枢神经系统毒性大，两性霉素B脂质 体（L-AmB）毒性低。卡泊芬净：棘白素类抗真菌药，对各种念珠菌、 曲霉有效，隐球菌无效。药物在肝内代 谢，肾功能不全及轻度肝功能不全者一 般不需调整剂量，主要不良反应为发 热、呕吐、肝功能异常、低钾。用于 侵袭性曲霉病、念珠菌等深部真菌感 染。成人首剂70mg,以后50mg静滴。,其他,利奈唑胺：人工合成的恶唑烷酮类抗菌药物。治疗：万古霉素耐药肠球菌所致感染（包括血流感染）；院内获得性肺炎；复杂性皮肤和皮肤软组织感染 。 替加环素：甘氨酰环素类抗生素。治疗复杂性腹腔感染达托霉素：环脂肽类抗生素。治疗金葡菌（包括甲氧西林耐药菌）所致右心心内膜炎,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 环丙 培氟 万古，去甲万古,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD),PK（pharmacokinetics) 药物代谢动力学：研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。 是机体对药物的处理过程。PD （pharmacodynamics) 药物效应动力学：研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果， 研究药物对机体内致病菌的作用。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、 达托霉素、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,唑类抗真菌药、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、,主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC,主要参数 TMIC,主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,如何将PK与PD结合应用临床(PK/PD),Time,Conc.,Cmax = Peak,MIC,PAE,- RD Moore et al, J Infect Dis 155:93-9, 1987 - DN Gilbert, Antimicrob Agents Chemother 35:399-405, 1991- DP Nicolau, Infection 29 (Suppl 2:11-5, 2001,AUC,？%,抗菌药物的抗菌特点,（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、 （2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素、喹诺酮类（3）速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑菌剂：磺胺类各类抗菌药物合用可能的效果： （1）+（2） 协同； （1）+（3） 拮抗 （3）+（4） 累加 ； （1