产后出血指南草案09

产后出血预防与处理,产科讲课者：杨爱银,主要内容,PPH的原因和高危因素PPH的诊断PPH的预防PPH的处理流程PPH的处理原则欣母沛的临床应用,前言,产后出血（postpartum haemorrhage, PPH）是目前我国孕产妇死亡的首要原因。 我国PPH诊治规范不统一，尤其在一些边缘的省市，PPH导致的孕产妇死亡比例占40%以上。近年来国外多个国家根据循证医学的证据，对产后出血做了指南。而国内尚没有，因此有必要制定符合我们国情的产后出血诊治指南。本指南的制定主要参考了加拿大妇产科学会产后出血预防和处理指南以及美国、英国等关于产后出血预防和处理的指南，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防、干预和治疗。,一、PPH的原因和高危因素,PPH的原因,宫缩乏力（7090%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）,子宫收缩异常,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,二、PPH的诊断,PPH的诊断,PPH的诊断不难作出，突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,正确估计失血量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量 占血容量% 脉搏 呼吸 收缩压 毛细血管再充盈 中枢神经系统 20 正常 正常 正常 正常 正常 20-30 100 轻度呼吸急促 正常 延迟 不安 30-40 120 显著呼吸急促 下降 延迟 烦躁 40 140 显著呼吸急促 显著下降 缺少 嗜睡,正确估计失血量,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 100ml，或第三产程1020分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。,胎盘因素的处理,植入性胎盘：手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗： 适应症：仅适用于出血少或不出血者。 方法：可采用MTX，小部分植入用MTX 20mg植入局部注射或宫颈注射；大部分植入用MTX 50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mg bid，总量250mg1500mg。 监测指标：-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。,凝血功能障碍的处理,一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间。,血小板,用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于2050109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.51011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。,新鲜冷冻血浆,FFP是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血因子缺乏；(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶缺乏)。应用时剂量要足，达到1015ml/kg才能有效。,冷沉淀,系FFP置4融化、重离心后的白色沉淀物，即刻冷冻。出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。200ml FFP制备的冷沉淀为1U（约25ml，含纤维蛋白原150mg），冷沉淀常用剂量为11.5U/10。,纤维蛋白原,输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入24克。,六、欣母沛的临床应用,欣母沛 HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别 名：甲基前列素 15-甲基PGF2,欣母沛的历史,Hem abate 出血 减少1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉瑞制药的产品；2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国；2002年6月作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务基本标准”；2006年6月作为产房急救必备药物写入“成都市助产技术服务基本标准”；2008年作为产房急救必备药物写入“四川省助产技术服务基本标准”；,临床药理,作为Ca+载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成,药代动力学,结合与平滑肌细胞上PGs受体结合相对结合力与天然PGF2相似起效时间2-3分钟作用持续时间2小时代谢主要在肝脏代谢，有六种代谢产物排泄肾脏排泄：前5-10小时排出给药量的80%，24小时完全排出,欣母沛引起的子宫收缩特点,作为Ca+载体、抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩；刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩。,临床疗效 1,止血有效率十二个中心12个月237例使用欣母沛治疗产后出血，以停止出血作为治疗成功标准,总有效率：95%,Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution Oleen MA, Mariano JP.Am J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8,显效速度38例宫缩乏力性产后出血患者，宫体、宫颈、深层肌肉注射欣母沛,临床疗效 2,欣母沛治疗产后出血的临床研究 汪丹（武警宁夏总队医院外2科）秦利（西安交通大学第一医院妇产科 国外医学妇幼保健分册2004年第16卷第2期 124-5,临床疗效 3,中央性前置胎盘术中、术后2h出血量对照组 n=12例 缩宫素40u 缩宫素20-50u 欣母沛250ug研究组 n=26例 缩宫素40u 欣母沛250ug,卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应 豪，王德芬，陈如钧 上海市第一妇幼保健院 中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem）,2005年3月,P0.05,P0.01,结论：1、欣母沛对于缩宫素治疗效果不佳的子宫收缩不良病例能取得较好的疗效2、应用缩宫素40U后若宫缩仍不好者，应改用欣母沛加强宫缩,临床疗效 3,卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应 豪，王德芬，陈如钧 上海市第一妇幼保健院 中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem）,2005年3月,临床疗效 4,欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨26例重症胎盘早剥患者：研究组：16例，胎儿娩出后立即宫体注射欣母沛0.25mg，根据宫缩、出血情况15-30min后再次注射，最大总剂量0.75mg；对照组：10例，胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素20或40U，同时缩宫素20U静滴，如有出血倾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛，应用时间和次数根据宫缩及出血情况决定，最多4次。,中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624,临床疗效 4,欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨 结果：,中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624,临床疗效 4,欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨结论：1、欣母沛治疗产后出血的效果优于缩宫素；2、重症胎盘早剥引起产后出血时，大量应用缩宫素、宫腔填塞、子宫动脉结扎等治疗是无效的；子宫处于瘫软状态后，已经延误了治疗时机，再用欣母沛治疗也是无效的；3、欣母沛应用的时机非常重要，早期应用具有一定的临床意义，盲目等待、观察以及不能充分估计预后，会导致患者不可逆转的休克及死亡。,中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624,欣母沛防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究,2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注 20u静点缩宫素欣母沛组（PH组）：缩宫素20u和欣母沛250ug子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250ug子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。,中华妇产科杂志2007，42（9）:577-581,出血量计算,手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。,一、三组孕妇基本情况表1 三组孕妇基本情况,二、三组术中术后及总出血量表2 三组出血量的比较, P与P+H组间有显著性差异 P=0.0001 P与H组间有显著性差异 P=0.001,出血1000ml共31例， 48在P组，29在H组，P+H占23，无一例切除子宫,三、各组出血1000ml的情况,四、各组附加止血措施的情况,五、各组副反应情况,讨论,一、欣母沛在预防高危孕妇产时出血的有效性缩宫素是预防PPH的一线药物，但如剂量过大，一方面子宫肌层催产素受体饱和而影响效果，且易发生冠状动脉收缩，低血压及抗利尿作用致水中毒。因此，对具有出血高危因素的孕妇需加用其它子宫收缩剂。本研究用三组方法选择具有出血高危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组在不同高危组对象出血量均显示，欣母沛催产素止血效果理想，其次为欣母沛组。欣母沛作为强有力的宫缩剂，效果肯定，可明显降低出血量。,讨论,二、欣母沛的安全性前列腺素常见的副反应为低热、恶心、腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组的副反应率分别为4.6%、9.9%和7.2%，后两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，因此安全性可肯定。,结论,本研究结果表明，欣母沛不仅能减少术中出血量，同样术后2 h出血量也有明显减少。尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等高危产妇。对有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效果。,今后工作的建议,对有高危出血因素主要乏力性出血的产妇，无论阴道分娩或剖宫产，应在使用缩宫素同时尽快应用欣母沛预防大出血。已有多量出血后再使用影响效果。一方面，子宫肌组织缺氧，对药物敏感性降低；其次，出血量超过血容量40以上时，凝血物质因消耗而减少，即使宫缩好也可发生血凝不好而出血。因此，针对性的选择预防用药是明智的。本研究PH组减少出血量有明显效果，在此基础上可将缩宫素20u增加到40u，同时使用欣母沛止血效果将会更理想。,欣母