药品不良反应报告表范例_第1页
药品不良反应报告表范例_第2页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码：-1- 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：岚山区人民医院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品快克（有商品名写商品名，没有写“无”复方氨酚烷胺胶囊（注意要含有剂型）海南亚洲制药有限公司（要完整，不能写简写，如：海南亚洲）（不是国药准字）每次0.5g，每日两次2008年8月16日到2008年8月16日（注意时间的逻辑关系）感冒（或者写对应症，如“局部抗感染”等）并用药品（此处有的话就填写，没有就空白，要注意注射粉针剂等药物时使用的溶媒，如“葡萄糖注射液”等要填写在此处。不良反应/事件名称：恶心、呕吐（相当于病例中的主诉，也就是具体症状，如恶心、呕吐等，不能写胃肠道反应、过敏反应等）不良反应/事件发生时间：年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于 （时间）因 （所患疾病）来我处就诊，给予 （药品）， （用药方式） （用药时间精确到分钟）后出现 （不良反应症状，注意此处应该于上面不良反应/事件名称一致）的症状， （采取何种处理方式） （采取处理措施多长时间精确到分钟）后，症状 （发展方向：如好转、消失、减缓等）。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价签名：（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱： rizhaoeryuan12
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论