XX医院质量安全督察标准--急诊科

XX医院医疗质量、安全管理评价标准（急诊科） 扣分内容及完成情况 （共计240分） 扣分 标准 一、（60分） 患者安全管理 1、“查对制度”及识别患者身份情况（13分） 【督查日期： 年 月 日】 1.1有患者身份确认的制度。 有无 1.2有患者身份确认的方法。 有无 1.3有患者身份确认的核对程序。 有无 1.4是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 是否 1.5是否至少同时使用两种患者身份识别方式。 是否 识别方式为：姓名 年龄 出生年月 病历号 床号 其它 1.6相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责 是否 1.7科室是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程: 是否 每 （急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间的转接） 不 1.8对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。 是否 能 产妇 新生儿 手术 ICU 急诊 无名 完 儿童 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患者 成 1.9对无法进行患者身份确认的无名患者，有： 一 1.9.1身份标识方法 有无 项 1.9.2身份核对流程 有无 扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 是否 分 1.11科室有转科交接登记。 是否 1.12使用“腕带”识别患者身份： 是否 以 下列患者使用“腕带”识别身份： 百 急诊抢救室患者 急诊留观患者 住院患者 有创诊疗患者 分 输液患者 意识不清患者 语言交流障碍患者 制 2、（9分） 特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期： 年 月 日】 计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。 是否 算 2.1.2医院医嘱制度中有： 2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 有无 2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 有无 2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。 是否 2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 是否 2.2.3双人核查后方可执行。 是否 2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。 是否 2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。 是否 2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。 是否 3、 手卫生规范（11分） 【督查日期： 年 月 日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施 有无 3.1.2非手接触式水龙头 有无 3.1.3干手设施 有无 3.1.4宣教、图示 有无 3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要 是否 3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求 是否 3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 是否 3.1.8医生六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.1.9护士六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查： 3.2.1有监督检查记录 有无 3.2.2有整改记录 有无 4、 危急值报告制度制度与工作流程（12分） 【督查日期： 年 月 日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 有无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 是否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者识别信息 是否 4.3.2危急值内容 是否 每 4.3.3报告者的信息 是否 不 接获危急值报告 能 4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 是否 完 4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 有无 成 4.6接获非书面危急值报告者能够做到： 一 4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即： 项 4.6.1.1患者识别信息 是否 扣 4.6.1.2检查（验）结果 是否 1 4.6.1.3报告者的信息 是否 分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 有无 4.7危急值报告保存期限（两年）是否知晓。 是否 以 5、 妥善处理医疗安全（不良）事件（11分） 【督查日期： 年 月 日】 百 5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 是否 分 5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 制 5.2.1计划 有无 计 5.2.2讲义或课件 有无 算 5.2.3签到 有无 5.2.4效果评价 有无 5.2.5考核 有无 5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 有无 途径为：书面形式电话形式网络直报其他 5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 是否 5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程 是否 5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。 是否 5.7 医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否完整 是否 6、 患者参与医疗安全管理规定（4分） 【督查日期： 年 月 日】 6.1相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。 是否 6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整: 是否 6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实: 是否 6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录： 是否 、（133分） 二医疗质量安全管理与持续改进7、 科室医疗质量管理组织（26分） 【督查日期： 年 月 日】 7.1有科室质量与安全管理小组。 有无 7.2科室质量与安全管理小组有： 7.2.1工作职责 有无 7.2.2质控工作计划 有无 7.2.3质控工作记录 有无 7.3科室有： 7.3.1各项规章制度 有无 7.3.2岗位职责 有无 7.4科室质量与安全管理的： 7.4.1培训与教育记录 有无 7.4.2考核结果 有无 7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 7.5.1有自查记录 有无 7.5.2有定期评估、分析 有无 7.5.3有改进措施 有无 7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。 是否 7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。 是否 7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果 7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括： 住院重点疾病的总例数 死亡例数 两周再住院 一个月内再住院 每 非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 不 7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 是否 能 7.8.3通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 是否 完 7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施 有无 成 8、 一 患者病情评估管理制度 （12分） 【督查日期： 年 月 日】 8.1对患者病情评估管理制度。 有无 项 8.2对患者病情评估操作规范与程序。 有无 扣 包括以下项目： 1 8.2.1评估标准与内容 有无 分 8.2.2评估程序 有无 8.2.3评估重点范围 有无 以 8.2.4评估人资质 有无 百 8.2.5评估时限要求 有无 分 8.2.6记录格式规范 是否 制 8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。 有无 计 8.4病历中有病情评估记录。 有无 算 8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。 有无 8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录 有无 9、 院内会诊管理制度与流程。（9分） 【督查日期： 年 月 日】 9.1院内会诊相关制度。 有无 9.2院内会诊相关流程。 有无 9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。 是否 9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 有无 9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 有无 9.6医师外出会诊管理的制度于流程。 有无 9.7病历中记录会诊效果。 有无 9.8会诊制度落实情况科室 9.8.1有定期评价、反馈 有无 9.8.2整改建议与持续改进 有无 10、 核心制度落实情况（5分） 【督查日期： 年 月 日】 10.1医务人员严格执行医疗核心制度。 是否 10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。 有无 10.3医务人员能够知晓相关制度。 是否 10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查： 10.4.1有日常检查记录 有无 10.4.2有整改措施 有无 11、 安全管理目标落实情况（3分） 【督查日期： 年 月 日】 11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围 是否 11.2对“患者安全目标”相关制度： 11.2.1有科室组织医务人员培训的记录 有无 11.2.2医务人员知晓（知晓率90%） 是否 12、 临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标（14分） 【督查日期： 年 月 日】 12.1本专业发展相适应的： 12.1.1临床技术操作规范 有无 12.1.2临床诊疗指南 有无 12.1.3药物临床应用指南 有无 12.2临床检查合理 是否 12.3临床诊断符合规定（ICD-10）。 是否 12.4临床治疗规范。 是否 12.5药物和植（介）入器械应用有适应症。 是否 12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。 有无 12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。 是否 12.8对18种重点疾病的诊疗活动： 每 12.8.1评价记录 有无 不 12.8.2分析改进意见 有无 能 （18种重点疾病包括：急性心肌梗死/充血性心力衰竭 /脑出血、脑梗死 /创伤性颅脑 完 损伤 /消化道出血（无并发症）/多部位损伤/细菌性肺炎/慢性阻塞性肺疾病/糖尿病伴短 成 期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/结节性甲状腺肿/急 一 性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/前列腺增生/肾衰竭/败血症（成人）/高血压病（成人）/急性 项 胰腺炎/恶性肿瘤术后化疗/恶性肿瘤维持性化疗） 扣 12.9重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、 1 15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用） 有无 分 12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。 是否 12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进. 是否 以 13、 病历书写情况（13分） 【督查日期： 年 月 日】 百 13.1有病历书写基本规范。 有无 分 13.2有住院病历质量监控管理规定。 有无 制 13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一 是否 计 13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 是否 算 13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 是否 13.6开展临床医师病历书写技能考核。 有无 13.6.1考核结果有反馈 有无 13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩 有无 13.7有科室病历质控人员。 有无 13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。 有无 13.9甲级病历率90%。 是否 13.10无丙级病历。 是否 13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 是否 14、 出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致（5分【督查日期： 年 月 日】 14.1出院小结记录内容规范、完整。 是否 14.2出院小结与病程记录内容一致。 是否 14.3责任医师签字。 有无 14.4实施出院记录内容告知义务。 是否 14.5出院小结规范率95%。 是否 15、 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。（13分） 【督查日期： 年 月 日】 15.1有出院指导与随访工作管理相关制度。 有无 15.2向患者提供个体化的出院指导。 有无 其中包括： 15.2.1用药指导 有无 15.2.2营养指导 有无 15.2.3康复训练指导 有无 15.2.4其他注意事项 有无 15.3有出院随访与指导流程。 有无 15.4落实出院随访与指导工作。 是否 15.5为社区医师提供治疗建议性方案。 是否 15.6科室有随访记录。 有无 15.7对随访工作进行追踪。 有无 15.8随访工作得到持续改进。 是否 15.9首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 是否 16、 加强住院诊疗活动质量管理。（13分） 【督查日期： 年 月 日】 16.1住院诊疗活动实行科主任负责制。 是否 16.2临床诊疗工作实行三级医师负责制。 是否 16.3科室诊疗小组运行机制。 有无 16.4诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 是否 每 16.5治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 是否 不 16.6组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全 是否 能 16.7各级医师有明确的岗位职责。 有无 完 16.8有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。 有无 成 16.9科室诊疗组织变更记录。 有无 一 16.10科室诊疗质量有监管记录。 有无 项 16.11科室质控小组对诊疗质量： 扣 16.11.1每月有检查记录 有无 1 16.11.2定期分析总结（每季度） 有无 分 16.11.3改进措施 有无 17、 以 住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。（11分） 【督查日期： 年 月 日】 17.1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 是否 百 17.2病程记录中分析记录检查结果。 是否 分 17.3适时调整诊疗方案。 是否 制 17.4诊疗计划的变更： 计 17.4.1由高级职称医师核准 是否 算 17.4.2病历中有签字 是否 17.5将诊疗方案及时与患者沟通。 是否 17.6进行出院指导。 有无 17.7多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。 有无 17.8上级医师对诊疗方案核准率95%。 是否 17.9科室质控小组： 17.9.1有检查记录 有无 17.9.2有整改意见 有无 18、 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（3分） 【督查日期： 年 月 日】 18.1有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定 有无 18.2对住院时间超过30天的患者： 18.2.1作为大查房重点 是否 18.2.2有评价分析记录 有无 19、 医疗风险防范及医疗质量和安全教育培训（6分） 【督查日期： 年 月 日】 19.1科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训。 19.1.1有培训计划 有无 19.1.2有培训内容 有无 19.1.3有典型案例分析 有无 19.2科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。 19.2.1培训计划 有无 19.2.2培训记录 19.2.2.1培训课件 有无 19.2.2.2签名 有无 三、保障（39分） 患者合法权益 20、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利 。（11分） 【督查日期： 年 月 日】 20.1有保障患者合法权益的相关制度 。 有无 20.2保障患者合法权益的相关制度得到落实 。 有无 20.3医务人员尊重患者的知情选择权利 。 是否 20.4能提供不同的诊疗方案。 是否 20.5医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括 ： 20.5.1知情同意与选择权 是否 20.5.2隐私权 是否 20.5.3身体健康权 是否 每 20.5.4申诉权等 是否 不 20.5.5有授权委托权 是否 能 20.6医务人员向患方充分告知其合法权益 。 是否 完 20.7在病历中体现。 是否 成 21、应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式 、 特殊治疗及处置 ， 并获得其同意 ，说明内容应 一 有记录 。 （9分） 【督查日期： 年 月 日】 项 21.1医务人员在诊疗活动中应当向患者 或家属 说明： 扣 21.1.1病情和医疗措施 是否 1 21.1.2需要实施手术 是否 分 21.1.3特殊检查 是否 21.1.4特殊治疗 是否 以 21.1.5医疗风险 是否 21.1.6替代医疗方案 是否 百 21.2上述诊疗活动中应当 ： 分 21.2.1 取得其书面同意 是否 制 21.2.2说明内容应有记录 是否 计 21.2.3相关人员熟悉并遵循上述要求 。 是否 算 22、对医护人员