消化道出血药物治疗

消化道出血的药物治疗,天津医科大学总医院消化科 马颖丽,消化道出血概述-概念,上消化道出血 是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血,下消化道出血 是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内,消化道出血概述,消化道大出血是消化内科常见急症死亡率在10-14%左右消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,消化道出血概述-病因,上消化道出血非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血,下消化道出血直肠病变：溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、感染、缺血等结肠病变： 感染、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等小肠病变：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。,消化道出血概述-临床表现,呕血黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血发热,失血量的临床评估（一）,失血量的临床评估（二）,休克,出血程度的临床分级,休克,原则: 抗休克、积极补充血容量,一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量:立即配血、输足量全血止血措施,消化道出血治疗,药物分类,抑酸药 降门脉压药物 全身/静脉止血药物 局部止血药物,药物治疗,这两类药物合用可以预防再出血,抑酸药-H2受体阻滞剂,药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌,H2受体拮抗剂的副作用,头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。西咪替丁可抑制细胞色素P-450肝药酶活性,抑酸药-质子泵抑制剂,药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用,抑酸药-质子泵抑制剂,PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和 防止血栓溶解,PPI发展史,PPI不良反应,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半抑制细胞色素P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收：地高辛（奥美拉唑10%、雷贝拉唑20%）,PPI与H2RA对比,24h胃酸测定证明，标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH4，但第2、3天的胃内pH6,维持时间3天，无快速减敏现象PPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点,24h内可维持胃内pH6时间达90%以上PPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物，抑酸强度高于2受体拮抗剂H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌,急性出血药物,垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物,降门脉压药物,主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）,垂体后叶素,垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管,垂体后叶素,副作用：全身性缩血管药, 能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动, 可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠,垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药 输注时间不易超过24h，可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压90mmHg,垂体后叶素,垂体后叶素类似物,特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。一次给药可维持10小时,首剂2g静注,以后每4小时静注2g,出血控制后可减为每4小时静注2g，持续2436h或直至出血被控制,醋酸去氨加压素是人工合成的垂体后叶素类似物，使活性物质在组织内保持较高浓度，而血循环中浓度不高增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效,垂体后叶素类似物,生长抑素及其类似物,生长抑素及其类似物生长抑素（思他宁） 十四肽奥曲肽（善宁） 八肽,生长抑素及其类似物,具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低门脉压力的作用抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎,生长抑素及其类似物,抑制胰液和胰酶的分泌舒张Oddi氏括约肌(奥曲肽）增强胰腺网状内皮细胞的功能抑制肿瘤的生长可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用于肿瘤的治疗,生长抑素及类似物,生长抑素(思他宁)：14肽，3mg每支0.25mg,稀释后推注4分钟，后用0.25mg/h持续静滴,维持2472小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定也可开始间隔3-5分钟重复给予冲击量2-3次，后用0.25mg/h持续静滴维持半衰期短仅2-3min，需持续静滴，更换药物时不能超过5分钟，否则需重新静推一次,生长抑素及类似物,奥曲肽(善宁)：8肽，0.2mg每支，善宁0.1mg每支首剂0.1缓慢静注,再用每小时25ug-50ug的剂量静滴维持，出血停止后再维持2472小时。半衰期相对较长(半衰期约4)可以静滴、肌注及皮下注射。,护理要点用药护理,生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。,生长抑素使用方法：首剂量250ug /3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐,生长抑素,安全用药,使用注射泵或输液泵，勤巡视,保证静脉管路通畅，无渗出；备用药,眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐,严格控制滴速,确保用药连续性,观察不良反应,避免与其他药物共用，保证药效,独立静脉通道,维生素K1 肝脏合成凝血因子、(维生素K依赖性因子）的必须底物注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸闷，皮疹，药热等过敏反应。酚磺乙胺 增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短 增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间,全身止血药物,立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成分为矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子激活物促进出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及静脉推注，每6-8小时给药一次，一般1-2天，不超过3天,全身止血药物,氨基乙酸竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性氨基乙酸:2-6g入液静点，持续则1g/h,全身止血药物,凝血酶从猪血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白用盐水或牛奶溶解（不超过37度），2000-10000u/次，1-6h/次口服生理盐水或注射用水稀释至500-1000u/ml,局部喷雾或灌注。云南白药,局部止血药物,8mg%去甲肾上腺素强效的受体激动剂，同时也激动受体局部用药，引起粘膜血管收缩（受体），产生止血效果8mg加入100ml生理盐水，50ml/