盆腔子宫内膜异位症

第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病,重庆三峡中心医院妇产科教研室章伟芬,概述,子宫内膜异位症和子宫腺肌病均是妇科常见病，临床上常可并存。二者均由子宫内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,前者对孕激素敏感，后者不敏感。,目的与要求,了解子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病机制和病理变化掌握子宫内膜异位症的临床特征及诊断方法熟悉子宫内膜异位症的治疗原则,第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis EMT,子宫内膜异位症（EMT）： 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称之，简称内异症。,子宫内膜异位症,特点：可侵犯全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以 卵巢、宫骶韧带最常见。 激素依赖性疾病 形态学呈良性表现，临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。,子宫内膜异位症,发病率：育龄期是内异症的高发年龄生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关,子宫内膜异位症,病因（了解） 至今尚未阐明。目前主要学说及发病因素有： 异位种植学说：也称为经血逆流学说。 (1)经血逆流： （2）医源性内膜种植 剖宫产术后或阴道分娩后 （3）淋巴及静脉播散,子宫内膜异位症,淋巴及静脉播散,子宫内膜异位症,病因 体腔上皮化生学说：异位内膜细胞来源于卵巢表面上皮、盆腔腹膜的体腔上皮化生。 诱导学说 遗传因素 免疫与炎症因素 其他因素,子宫内膜异位症,病理（重点）： 内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡, 最终发展为大小不等的紫褐色实性结节或包块。,子宫内膜异位症,1、大体病理(1)卵巢：最易侵犯，80%累及一侧，累及双侧占50%，病灶分为微小和典型病灶两种。称为卵巢子宫内膜异位囊肿，又称为卵巢巧克力囊肿。（2）宫骶韧带、直肠陷凹和子宫后壁下段：为内异症的好发部位。 （3）盆腔腹膜：分为色素沉着型和无色素沉着型。,子宫内膜异位症,（4）输卵管及宫颈：少见。（5）其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶、会阴及腹壁瘢痕处。2、镜下检查 典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。 异位内膜极少恶变，发生率低于1%。恶变的类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。,子宫内膜异位症,临床表现（重点） 1、 症状 -下腹痛和痛经：主要症状 - 不孕：占40% - 性交不适 - 月经异常 ：占15-30% - 其他特殊症状：周期性疼痛、出血、 肿块,子宫内膜异位症,2、体征 - 子宫后倾 固定。 - 在直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方 可扪及触痛性结节。 - 附件区触及囊实性包块，活动度差,子宫内膜异位症,诊断（重点） 1、病史： 重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史 2、妇科检查：（如右图）,子宫内膜异位症,诊断（重点）： 3、初步诊断： 育龄期 妇女有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔有触痛性结节，即可初步诊断。,子宫内膜异位症,诊断（重点） 4、腹腔镜检查：金标准 - 是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法 - 腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法 - 镜下看到典型病灶或可疑病变进行活组织检查时，即可确诊 - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期,子宫内膜异位症,下列情况应首选腹腔镜检查： 疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者 有症状特别是血清CA125水平升高者。,子宫内膜异位症,其他辅助检查 - 影像学检查 ：B型超声检查 盆腔及 - 血清CA125测定 ：,子宫内膜异位症,鉴别诊断（重点）卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块子宫腺肌病,子宫内膜异位症,临床分期（了解）有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，病友助于判断患者的预后。,子宫内膜异位症,治疗（重点） 根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发” 治疗个体化,子宫内膜异位症,治疗（重点）期待治疗：症状轻或无症状的轻微病变药物治疗 ：有生育要求的轻度患者手术治疗 ：药物治疗症状不缓解、局部病变加剧或生育功能为恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。 首选腹腔镜手术，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。,子宫内膜异位症,药物治疗（重点） 抑制疼痛的对症治疗，假孕或假绝经性激素治疗：常用。 1、口服避孕药：最早用。 2、孕激素 3、孕激素受体拮抗剂：米非司酮 4、孕三烯酮 5、达那唑 6、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）,子宫内膜异位症,手术治疗 手术指征：药物治疗症状不缓解、局部病变加剧或生育功能为恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。,子宫内膜异位症,手术方式: - 保留生育功能的手术 ：术后复发率40% - 保留卵巢功能的手术 ：术后复发率5%，适用于III、IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者 - 根治性手术 适用于45以上重症患者。,子宫内膜异位症,手术与药物联合治疗 - 术前用药治疗36个月，有利于缩小手术范围和手术操作- 术后用药治疗6个月，推迟复发,子宫内膜异位症,预防（了解） 防止经血逆流 药物避孕 防止医源性异位内膜种植,第二节 子宫腺肌病Adenomyosis,定义：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。 多发生于30-50岁经产妇。,子宫腺肌病,病因（重点） - 多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤。 - 高雌孕激素的刺激：常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生,子宫腺肌病,病理（重点） 巨检 - 弥漫型 - 局限型 镜检 肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌病,临床表现 （重点） 经量过多，经期延长：发生率40-50%逐渐加重的进行性痛经：发生率15-30%子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛,子