上海妇科临床质控中心2017年上半年督查内容

上海市妇科临床质控中心2017年上半年督查内容 被督查单位:_ 医院等级: _ 总分：_ 督查专家: _ 一级指标 二级指标 三级指标/检查内容 分值 评分标准 得分 具有至少1个独立护理单元的病区， 3 低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止 床位数：三级医院30张，二级医院20张 1.1.1环境、房 屋设置 现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流 2 科室布局合理、流程标识清晰 程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日） 等，每项不符扣0.5分 至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生 1.1.2必要的设医疗设备能满足专科开展全部技术项目需 5 物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备， 备、器械 要 1.1硬件设施 无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分 查看病区抢救设备/抢救车： 设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用/抢 5 1.1.3管理维护 病区主要抢救设备完好率100% 救药品过期，扣3分 无定期清点/维修保养记录扣2分 未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分 3 电子病历系统能满足临床工作需要 病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等）， 1.1.4信息系统 每项扣1分 建设 信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时2 信息系统能开展环节质量控制和统计分析 间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分 扣分理由（具体按指标编号1.1.记录于反面）： 一级指标 二级指标 三级指标/检查内容 分值 评分标准 得分 1.2.1规章制度、 3 每缺一项扣1分，无及时更新修订扣1分 科室有完善的规章制度、岗位职责。 工作流程 1.2.2各种运行进行科室质量管理和监控，至少每季度自评查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分,质量 3 记录完整性 1次。 无持续改进扣1分 科主任副高以下职称扣1分 1.2.3人员结构、依法执业，医护人员的配备满足工作和发展 3 资质、职责 的需要 人员配备不足（病区床护比50% 扣4分 扣分理由（具体按指标编号1.3.记录于反面）： 表单1 单病种诊疗质量（异位妊娠）（50分） 得分_ 被检查医院：_ 住院号：_ 患者姓名： 分 检查内容 评分标准 扣分 得分 值 评估不完善，扣2分 4 患者病情评估 未评估，扣2分 急腹症患者应于入院后1小时内完成，部 患者首次血常规、尿 分不符合，扣2分，完全不符合扣4分 4 hCG和/或血hCG及超 非急腹症患者应于入院后3小时内完成， 声检查完成的时间 部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分 适应症与禁忌症不符合，扣8分 药物保守治疗规范（有 8 适应征、无禁忌症者） 药物剂量，方法不规范，扣4分 手术时机不当，扣4分 手术的时机以及手术方 8 式的选择的合理性 手术方式选择不合理，扣4分 检查科室手术分级目录和人员名单，不符4 手术人员资质 合者，扣4分 4 出现并发症，扣4分 手术并发症 检验报告未完整粘贴，扣2分 6 检验报告完整性 缺病理报告，或病理诊断不符，扣4分 为患者提供有关异位妊 无健康教育，扣2分 娠的健康教育，书面告 4 知术后随访与病情监测 未书面告知随访方法和病情监测注意事 注意事项。 项，扣4分 2 切口/甲愈合。 未达I/甲级愈合，扣2分 手术病例住院日10天，不能说明理由或 2 平均住院日小于10天 理由不合理，扣4分 *4 注明开腹/腹腔镜/药物保守 住院费用 总分 检查专家签名： 日期： 年 月 日 注：1、检查专家抽取2017年上半年异位妊娠病史5份，取平均分数。 2、*：住院费用作统计调查用 住院号 扣分具体内容 表单2 病史质量及诊治规范落实情况（60分） 得分 督查项目 分值 督查要点 督查方法（抽查相关病史各5份） 扣分标准 扣分 1.实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括 (1)查10份手术病史：三级查房病情评估的记录， 1.3.4.1 术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问每份病史有1处不符合 术前检查完成情况。 8 术前评估 题与对策等。 扣1分，扣完为止 (2)术前讨论、术前小结完成情况。 2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。 1.3.4.2 根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、(3)查10份手术病史手术指征是否明确。 每份病史有1处不符合 20 手术指征 大小及严重性综合决定是否手术及手术方案 (4)查10份手术病史手术方案制定的完整性。 扣2分，扣完为止 (1)抽10份病史查术前知情同意书告知内容的完 1.由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告 整性。 1.3.4.3 知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患 (2)抽10份病史查手术谈话医师的资质。 患者知情方签署知情同意书。 每份病史有1处不符合 (3)查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手8 同意 2.术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医扣1分，扣完为止 术名称是否符合，需要调整手术方式的，术中师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情 应向家属或委托人充分说明，并签署知情同意 同意书。 记录。 1.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工 查文件： 1.3.4.4 作流程。 无相关制度扣4分 (1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 手术安全 8 2.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核每份病史有1处不符合 现场检查： 核查与工 对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型扣1分，扣完为止 (1)查相关记录10份。 作流程 和手术时间等内容。 1.3.4.5 手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手(1)查10份手术病史中手术记录、术后首次病程 每份病史有1处不符合 正确书写8 术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，录的及时性，以及手术医师与助手签名。 扣1分，扣完为止 手术记录 变更术式理由、上级医师意见。 (2)查看记录内容完整性（特别是不孕症手术） 1.依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合 1.3.4.6 (1)查10份手术病史出院小结与出院告知情况。