非创伤性腹痛早期诊断与处理的重要意见

对非外伤性腹痛早期诊断及处理的重要意见,前 言,1994年临床策略 ：着眼于评估腹痛主诉的临床表现，而不是某种疾病的具体过程。 现在临床策略： 没有详尽介绍如何评估及治疗腹痛病人，而是提出有关这方面研究的重要结论 尽量依据科学研究主要是循证医学的研究结果，而不是专家小组的结论,前 言,美国每年有近5百万病人以腹痛为主诉来急诊就诊，占急诊科就诊病人的5%-10% 我科约占5%病因：多达几百种，相差大 轻者可自愈，重者危及生命，老年人的严重病情尤其危险 找不到病因的不在少数，研究显示30%不能作出明确诊断,前 言,对于急诊科的腹痛病人，没有单独依据症状和体征来作出诊断与治疗的好方法，因此也没有相应的临床诊疗策略 许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性 ；急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查,适用范围及应用范围,适用标准：急诊就诊的急腹症病人 不适用标准： 1.儿童2.已知有意外创伤病人3.后3 个月的妊妇或产后1个月的病人 应用范围：供在急诊科工作的医生应用,鉴别不清腹痛的诊断,鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛 主要是靠排除严重病因后诊断；不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病 多数病人经过随访是良性的病程 老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向。因此对老年人作UDAP的诊断应特别谨慎 对诊断UDAP病人从急诊科出院时，应作特殊交待并随时复诊,腹 痛 评 估,腹痛部位 ：不能仅仅依据腹痛部位作鉴别诊断 标准化资料汇集：在进行鉴别诊断前应采集完整的病史 动态观察：对于不明原因的腹痛病人，动态观察数小时可提高诊断的准确度 体温测量：不能依据是否发热来区别是外科急腹症或内科疾患；多数患急性胆囊炎及急性阑尾炎的老年病人不发热，但发生穿孔及败血症的比例很高,腹 痛 评 估,腹部听诊：肠鸣音的听诊有助于腹痛诊断 ；老年腹痛病人肠鸣音异常，常提示有严重疾病 腹膜炎的腹膜体征 ：许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异，有此征者建议请外科会诊 直肠指诊：有特殊意义，并可采集大便作潜血试验 盆腔检查 ：女性病人可作盆腔检查,高 危 病 人,老年病人及艾滋病人易产生不典型表现，同时增加致残率及死亡率。50岁，每增加10岁，死亡率及误诊率以指数递增 老年病人 ：比年轻病人更易出现有腹痛的严重后果 ，阑尾炎者反跳痛极少见；更容易有致命性疾病，如肠系膜血管缺血，腹主动脉撕裂或破裂以及心肌梗死 艾滋病人 ：小肠结肠炎；多因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 ；肠梗阻 ；巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患,常 见 的 误 诊,腹痛病人的误诊常常引起渎职诉讼 严重腹痛的病人：常被误诊为胃肠炎、胃炎、尿路感染、盆腔炎及便秘致命性腹痛：易被误诊的有腹主动脉破裂、阑尾炎、宫外孕、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血及肠梗阻,常 见 的 误 诊,腹主动脉瘤破裂：急性背痛、侧腹痛或腹痛，低血压及可触及腹部包块；易误诊为肾结石，其它常见误诊的疾病有憩室炎、胃肠道出血、急性心肌梗死以及肌肉骨骼病变引起的背痛 阑尾炎 ：常被误诊为胃肠炎，1/3育龄妇女患阑尾炎时被误诊为其它疾病，最常见的是盆腔炎或尿路感染,常 见 的 误 诊,宫外孕：妊娠试验心肌梗死：可出现上腹痛 ，老年及存在心脏病危险因素的病人发生上腹痛时应做心电图50岁以上病人腹痛原因不明作腹部B超声或CT以了解有无腹主动脉瘤 诊断为盆腔炎或尿路感染的女病人应考虑是否实际上是阑尾炎,腹痛病人麻醉止痛剂的应用,对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断，是安全的、人道的 可提高诊断的准确度 使腹肌放松，这样可能有助于发现阳性体征,影像学和实验室检查,阑尾炎： CT：可疑阑尾炎病人，大多数均可选用，敏感性100%，特异性9598%；超声波检查：最高敏感性为93%，特异性为91%。适用于儿童与妊妇。锝99m白细胞扫描：放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。白细胞计数与C反应蛋白：这两项数值增高，不敏感，特异性更差,影像学和实验室检查,腹主动脉瘤 ： CT：对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。 对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。 对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理。 床旁超声：有助确定与排除诊断。MRI：能清晰显示主动脉瘤的轮廓 血管造影：在发现主动脉瘤方面不比超声及CT敏感，急诊不宜应用,影像学和实验室检查,胆道疾病 ： 超声：首选检查，敏感性与特异性分别为91%与98%，实用、迅速。核素扫描：可作功能检查，敏感性与特异性分别为92%与90%。CT 与MRI：检查总胆管病变及总胆管结石优于B超肝功能检查：结果升高，对诊断急性胆囊炎的特异性为50%，相对不敏感。白细胞：40%病人白细胞数不升高。,影像学和实验室检查,小肠梗阻 ： 腹平片：首选，敏感性与特异性分别为70%与80%CT：敏感性为94%100%，特异性为83%96%，确定病因阳性率为90%。可鉴别小肠梗阻与结肠梗阻B 超：敏感性与特异性分别为88%与96%,影像学和实验室检查,息室炎 ： CT：敏感性与特异性为100%。B 超：分级压迫超声扫描敏感性为84%98%、特异性为93%97%钡灌肠敏感性与特异性分别为80%与100%,影像学和实验室检查,宫外孕 ： 阴道超声：精确度取决于术者的技术，及由HCG定量值对妊期的判断。超声波主要检查宫内妊娠，排除宫外孕。如HCG值在10002000 mIU /ml可见妊囊。如HCG值1000mIU/ml,检查宫内妊娠或宫外孕的敏感性均仅17%。经腹B超：经腹B超偶尔可发现经阴道失误的宫外孕,影像学和实验室检查,肠系膜梗塞及缺血 ： 血管造影：敏感性88%（动脉92%、静脉50%）CT敏感性为82%，特异性为92%。检查静脉阻塞优于血管造影）B超：对梗塞敏感性28%，彩色多普勒可鉴别缺血性肠壁与炎症性肠壁，但敏感性28%，腹平片：早期正常。晚期有小肠充气，门静脉气体及指压痕。血清磷：敏感性变化很大，26%85%，特异性85%,影像学和实验室检查,卵巢扭转 ： 彩色血流多普勒：敏感性100% 胰腺炎： 淀粉酶：敏感性80%，特异性90%，如超过正常高值3倍，特异性100%，敏感性降到72%。脂酶：敏感性97%100%，特异性83%98%。CI、MRI及B超：这三项均能显示胰腺及周围渗出液。CT能很好显示胰腺坏死病变，有助判断预后,影像学和实验室检查,泌尿系结石 ： 不增强CT：敏感性97%98%，特异性96%100%静脉肾盂造影：敏感性85%100%，特异性95%100%超声KUB：最好敏感性93%，特异性100%单独KUB：敏感性60%，特异性77%,影像学和实验室检查,睾丸扭转 ： 彩色血流多普勒：敏感性1