医疗保险协议

协议编号：XX（中国）有限公司员工及家属综合福利保险责任协议签署时间： 年 月 日甲 方： XX（中国）有限公司地 址：乙 方：XX保险股份有限公司北京分公司地 址：根据中华人民共和国合同法和中华人民共和国保险法以及其他相关法律、法规的有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保员工及家属综合福利保险计划事宜，达成如下协议。一、 保险协议构成1.1本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。二、 投保人、保险人、被保险人2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。2.3被保险人分为主被保险人和连带被保险人，下文统称为“被保险人”。2.3.1主被保险人为身体健康、能正常工作和生活的18-65周岁的投保单位在职职工以及实习生。投保人全额负担保险费时，符合投保条件的在职职工须全员参加保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，参保主被保险人人数必须占符合投保条件的在职职工总数的75以上（含75）。2.3.2连带被保险人为主被保险人2065周岁、身体健康、能正常工作和生活的配偶以及主被保险人身体健康的22周岁以下、未参加工作的未婚子女。其中18-22周岁子女要求为全日制在校学生第一版协议规定有连带被保险人的投保比例要求，现已去除。三、 保险期间3.1 在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任期间为2011年10月1日零时至2012年9月30日二十四时保险期限正确，该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。四、 保险计划本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部分。4.1保险计划方案一：正式员工综合保险方案报价正确保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费疾病身故见保险责任描述20万110元意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额20万元140元重大疾病见保险责任描述10万元140元门诊、急诊医疗1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，100%赔付；3、 无需社保分割；门诊、住院共用保额：4万元1160元住院医疗1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，100%赔付；3、 床位费日赔偿限额：100元，最高给付180天4、 已参加社保员工住院费用必须先至社保分割。女性生育费用保障1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，100%赔付；3、 床位费日赔偿限额：100元与国寿协议一致4、 已参加社保女性生育保险的员工，生育费用必须先至社保分割，如社保赔付生育医疗费用为津贴的，保险人先扣除此津贴后，剩余部分按约定赔付。8000元，此项保险金额不计入被保险人个人名下门诊住院保险金额第一版协议对此不明确，现已明确住院日额津贴保险金1、 赔付金额：100元/天2、 无等待期及免赔天数，按照实际住院天数给付。3、 保单年度累计给付180天为限。医疗险一般公共保额1、 限员工本人超个人保额部分的门急诊或者住院费用报销使用，不得用于生育费用赔付。与国寿规定一致2、 赔付规则同门急诊及住院；3、 个人使用限额为10万元/年；4、 单位累计使用限额100万元/年。单位共用：100万元医疗险特殊公共保额1、 根据投保人申请予以赔付；2、 不得用于医疗器械报销。明确器械不得用此基金报销，但纱布等材料费不在此限5000元（所有被保险人共用）方案二：正式员工公共交通工具保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费飞机意外身故、残疾见保险责任描述共用保额40万元15元轮船、轨道交通意外身故、残疾见保险责任描述共用保额20万元15元营运汽车意外身故、残疾见保险责任描述共用保额20万元25元方案三：实习生保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额1万元8元方案四：配偶综合保险方案报价正确保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费疾病身故见保险责任描述20万110元意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额20万元140元重大疾病见保险责任描述10万元140元门诊、急诊医疗1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，100%赔付；3、 无需社保分割；门诊、住院共用保额：4万元1810元住院医疗1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，100%赔付；3、 床位费日赔偿限额：100元，最高给付180天4、 有社保的需先至社保分割女性生育费用保障1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付。2、 0免赔，100%赔付；3、 床位费日赔偿限额：100元与国寿协议一致4、 已参加社保女性生育保险的配偶，生育费用必须先至社保分割。8000元住院日额津贴保险金1、 赔付金额：100元/天2、 无等待期及免赔天数，按照实际住院天数给付。3、 保单年度累计给付180天为限。医疗险特殊公共保额1、 根据投保人申请予以赔付；2、 不得用于医疗器械报销。5000元（所有被保险人共用）方案五、连带子女保障方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费门诊、急诊医疗1、 赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；2、 0免赔，单职工子女50%赔付；双职工子女100%赔付；3、 住院床位费日赔偿限额：100元，最高180天门诊、住院共用保额：1万元单职工：500元双职工：1000元住院医疗医疗险特殊公共保额1、 根据投保人申请予以赔付；2、 不得用于医疗器械报销。5000元（所有被保险人共用）4.2主被保险人保险责任具体描述： 1） 疾病身故保障：保障范围为全球24小时，无等待期第一版协议中没有明确时间和等待期，现明确被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2） 意外身故保障：保障范围为全球24小时，无等待期被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180 日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。3） 意外残疾保障：保障范围为全球24小时，无等待期被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180 日内因该事故造成本协议所附 “残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表第一版协议中无烧烫伤责任，现已补充”所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180 日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表” 所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目意外残疾保险金。被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。4） 交通意外身故保障：保障范围为全球24小时，无等待期被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其交通意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止。5） 交通意外残疾保障（含烧烫伤第一版协议中无烧烫伤责任，现已补充）：保障范围为全球24小时，无等待期被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180 日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的，保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。每一类客运公共交通工具下的被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害保险金额时，对被保险人该项保险责任终止。6） 门诊、急诊医疗保障：保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期间内，因疾病、意外事故（含交通意外）进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,保险人按照约定比例赔付，乙类药品及诊疗项目视同甲类药品赔付，保险年度累计给付以门诊住院共用保险金额为限。门急诊用药量：急性病三天量，普通疾病七天量，慢性病三十天量，出差及出院带药一次开药不得超过十四天用量。药店购药不属保险责任。与国寿协议规定一致所有被保险人门诊医疗费用不强制要求社保分割，可以直接至保险公司申请理赔。7） 住院医疗保障：保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期间内，因疾病或意外伤害事故（含交通意外）进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用，保险人按照约定比例赔付，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付，累计给付以门诊住院共用保险金额为限。*已参加社会基本医疗保险的员工及配偶应按当地社会基本医疗保险管理部门规定在社保定点医院住院治疗并先在当地医保管理部门进行结算，对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险公司按约定的比例赔付。如未先行在社保进行结算并且被保险人书面同意放弃社保分割的，保险人根据被保险人所在地社会基本医疗保险相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。*长期工作地与社保地不一致只有长期工作地与社保不一致或无医保人员才可不分割及未参加社会基本医疗保险的被保险人住院医疗费用不要求社保分割，直接至保险公司申请理赔，理赔时需要提供投保人出具的书面证明资料（需要加盖公章或者人力资源部门章）。*出差、异地工作及休假期间住院医疗费用除以下情况，未进行社保分割的不予赔付：1、长期工作地与社保地不一致；2、无医保人员（含正在办理医保人员）；如未先行在社保进行结算并且被保险人书面同意放弃社保分割的，保险人根据被保险人所在地社会基本医疗保险相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。*被保险人不论一次或多次门急诊或住院治疗，保险人均按约定给付保险金，但累计给付金额以门急诊及住院医疗共用保额为限。8） 女性生育费用保障：保障范围为中国大陆地区在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工及男性被保险员工参加本保险的配偶在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用按照100%比例赔付：（1）孕妇孕产期检查费，包括产后首次复查费用；（2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；（3）保胎、安胎费用；（4）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；*已经参加社保女性生育保险的被保险人生育费用必须先至社保分割，保险人扣除社保赔付金额或者赔付津贴金额后对剩余部分按照约定进行赔偿。因目前广东省医保生育费用社保赔付后无法区分医疗费用津贴及工资津贴部分，故社保生育险为广东省医保的被保险人不受此限，生育理赔无需社保分割，保险人直接按照约定进行赔付，不予扣除社保分割部分。在保险期间内，如广东省医保生育费用报销规则发生变化，可以区分工资津贴和生育医疗费用津贴后，仍需扣除社保生育费用津贴或者报销金额。*已经参加社保女性生育保险，但长期工作地与社保地不符，且实际女性生育费用发生在非医保所在地的，生育相关费用无需社保分割，直接至保险公司申请理赔。*孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后42天（含）。新增定义，国寿无此明确定义*参加了生育保险但因生育发生在非社会医疗保险所在地而致上述医疗费不能为所参与的社会医疗保险（以下简称“社保”）报销的，在被保险人书面同意放弃社保分割部分后，保险人根据被保险人所在地社保相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。*孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用。新增定义，国寿无此明确定义*对于投保时已经怀孕的被保险人，保险人仅承担在本协议约定的保险期间内发生的生育相关费用赔付责任。*怀孕期间的疾病及意外伤害医疗费用，保险人按照门急诊及住院费用的赔付标准予以赔付，不占用生育费用限额。*若孕期和产期跨越保险年度，则其所发生的生育费用，保险人按照费用发生时间在对应的保险年度内进行赔付，但总额仍以本协议约定之保险金额8000元为限。*女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束，且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。9） 住院日额津贴保险保障：保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期内因疾病或遭受意外事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数，按100元/天给付住院日额津贴保险金。无等待期，无免赔天数。保单年度内，住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180 日。累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180 日时，对该被保险人该项保险责任终止。10） 重大疾病保障：保障范围为全球投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本保险合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。在本保险合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。经双方协商约定取消保险生效日为2011年10月1日的员工及其连带被保险人的重大疾病等待期，此日期之后入职员工及其连带被保险人等待期依以上约定执行。已取消老员工的等待期11） 医疗险一般公共保额：保障范围为中国大陆地区在参加本保险计划的员工其个人名下的医疗险保险金额使用完毕后，超出部分可以通过投保人人力资源部向保险人申请使用医疗险一般公共保额进行个人医疗费用赔付，保险人将按照门急诊、住院医疗责任约定规则给付公共保险金额，其中每位被保险人限用10万元。保险年度内所有被保险人此项给付累计以约定公共住院医疗保险保额为限。12） 医疗险特殊公共保额：保障范围为中国大陆地区特殊公共保额使用规则由HR书面盖章确定，但仅限医疗费用（含生育费用），医疗费用范围不受社保限制，不得用于器械费用赔付。员工及连带被保险人均可使用，年度内所有被保险人累积赔付5000元为限，无个人限额。保单年度内未使用完毕的不可结转至下一般单年度。4.3 本协议主被保险人及连带配偶的健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。4.4本协议连带子女的健康保险责任中，若被保险人的医疗费用可依法律及政府的规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅对剩余部分的医疗费用进行赔偿，每次赔偿金额不超过被保险人该次就医所支出的保险责任范围内医疗费用总额的50%，并以保险金额为限。五、 补充医疗的特殊约定5.1被保险人由于出差、休假期间确因病情需要，在二级或县、区(含)级以上公立医院发生的门诊医疗费用，可以直接至保险公司申请理赔，无需出具出差休假证明。 5.2被保险人由于出差、休假期间确因病情需要，在非社保所在地二级以上或县、区(含)级以上公立医院发生的住院医疗费用，在理赔时需要被保险人提供投保人出具的出差、休假证明（须加盖投保人公章，或者人力资源部门章）。5.3按照约定期限提供加保申请的新生儿，保险人自其出生时起承担其保险责任，具体责任范围按照门急诊及住院约定执行。但新生儿护理费用以及病理性黄疸及其他先天性、遗传性疾病费用不属于保险责任。具体除外责任事项参见除外责任说明。5.4已患重疾员工何广智身份证，保险人承担其除重大疾病保险以外的其他所有保险责任，包括承担其因所患该重疾引起的医疗责任，承保条件与其他员工相同。已补充重疾员工的特别约定5.5为确保投保人顺利完成承保供应商的转换，对于被保险人2010年10月1日前发生的意外、疾病、生育事故，在2010年10月1日（含当天）之后仍需持续治疗的，保险人可承担其保险发生在本协议约定之保险期间内且属于保险责任范围的医疗费用及住院津贴保险金赔付。本项约定仅适用于门（急）诊医疗、住院医疗、女性生育、住院津贴保险责任，不适用于其它任何保险责任。5.6新入职员工社保办理过程中，门诊、住院可以不持卡就医，相关费用直接至保险公司申请理赔。但理赔时需要提供HR出具的书面证明。5.7基于目前投保人告知情况，综合医疗、住院津贴可承担既往症责任。既往症可承担六、 保险费6.1本协议项下之主被保险人数及连带被保险人数以实际承保数据为准。6.2本协议约定之交费方式为趸交。七、 责任免除7.1疾病身故之除外责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、 被保险人主动吸食或注射毒品；4、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6、 核爆炸、核辐射或核污染。发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。7.2意外身故、残疾及烧烫伤之除外责任因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；4、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6、 核爆炸、核辐射或核污染；7、 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；8、 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的伤害；9、 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；10、 细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；11、 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。7.3住院津贴之除外责任因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3、 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；4、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；6、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、 核爆炸、核辐射或核污染；8、 先天性畸形、变形和染色体异常；9、 保险单中特别约定的除外疾病；10、 既往症；（取消此条除外责任限制）11、 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；12、 （十二）精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）、性病；13、 疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；14、 从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。7.4重大疾病之除外责任因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3、 被保险人主动吸食或注射毒品；4、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、 核爆炸、核辐射或核污染；8、 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。7.5交通意外保险责任之除外责任因下列情形之一导致被保险人身故、残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；4、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；5、 核爆炸、核辐射或核污染；6、 椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型，由此导致的身故、残疾除外）；需要特别注意的除外责任7、 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的伤害；8、 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；9、 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；10、 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。7.6综合医疗（含女性生育费用）之除外责任因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，保险人不承担保险金给付责任：1、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；4、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 5、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6、 核爆炸、核辐射或核污染；7、 被保险人因医疗事故、精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的相关费用；8、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、 被保险人感染性病、艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的医疗费用；10、 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、精神病或精神分裂及其他先天性缺陷；11、 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；（北京按摩医院 医保编码， 地址：北京市西城区宝产胡同7号，不作除外）12、 被保险人因牙护理，如洗牙（社保范围内疾病原因的洁牙治疗不做除外）、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；13、 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；14、 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症不做除外）、平足等项目；15、 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；16、 验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；17、 弱视、斜视、眼的屈光不正及其他先天性缺陷；18、 各种不孕不育症、性功能障碍；19、 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用；20、 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；（协议另有约定的按照相关约定执行不受本条约定限制）21、 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用（协议另有约定的按照相关约定执行不受本条约定限制）；22、 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；23、 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；24、 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；25、 被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；26、 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；27、 非本协议约定的急诊情况在急诊特殊放开医院治疗的费用；28、 代配药、外配药（医院出具外购章的不受此限）；29、 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；30、 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的（如医院确实不能提供电脑打印费用明细单，则需提供盖收费章注明药品价格的处方）；31、 投保时告知有社保员工住院未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （主被保险人出差、休假期间无法使用社保卡、无社保卡、工作地与社保地不符的被保险人该项不作为除外责任）；八、 指定医院8.1 门诊指定医院门诊指定医院为就诊当地社会基本医疗保险部门定点的二级（含二级）或者区县级（含）以上医院。连带子女的指定医院还包括当地公立儿童专科医院。参加北京市基本医疗保险的被保险人还可以在本人社保定点的一级医院（含未评级）以及社保规定的开放性中医、专科医院内就诊。被保险人在个人蓝本指定一级（含未评级）医院就医时需要使用医保卡，无医保卡或者就医时未刷卡的理赔时需要提供医保手册首页复印件。8.2住院指定医院已经参加社会基本医疗保险的员工在社保所在地住院，其指定医院为符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的本人社保定点医院。已经参加社会基本医疗保险，但长期工作地与社保地不一致的员工，如在非社保地住院治疗，其指定医院为就诊当地社会基本医疗保险部门定点的二级以上（含二级）或者区县级（含）以上医院。未参加社会基本医疗保险的所有被保险人住院指定医院为就诊当地社会基本医疗保险部门定点的二级以上（含二级）或者区县级（含）以上医院。连带子女的指定医院还包括当地公立儿童专科医院。8.3女性生育指定医院1）孕妇孕产期检查可到当地计划生育法规认可的医院2）当地社会基本医疗保险定点医院。8.4急诊指定医院被保险人遇本协议约定之急诊情况时，无论该被保险人是否参加医保，除以上指定医院，均可就近选择其他社保定点医院急诊仍需社保医院，国寿协议无此限制进行门诊、住院治疗（不限等级）,但复诊时须到指定医院就诊治疗。8.5所有指定医院之约定8.5.1所有指定医院不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。8.5.2所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；九、 投保程序9.1 投保人向保险人投保的一般程序如下：1)投保人填写并向保险人提交投保单（需加盖投保人公章）；2)投保人向保险人提供被保险人同意投保本保险的有效证明、被保险人名册（需加盖投保人公章）:主被保险人名册，主被保险人名册内容需包含主被保险人姓名、性别、身份证号码/护照号码、工作城市、月基本工资额、员工职级、开户行名称、开户银行所在城市、开户人姓名及银行帐号、是否参加社保、社保所在地、保障方案等项内容；连带被保险人名册，连带被保险人名册内容需包括连带被保险人姓名、性别、身份证号码/护照号码（或其他证件号码）、工作或学习城市、是否参加社保、社保所在地、保障方案、与主被保险人关系、主被保险人姓名、主被保险人身份证号等项内容。被保险人名册需同时提供软盘及名单清册；3) 投保人向保险人提交被保险人的相关告知和证明文件（例如个人健康告知、收入证明等）4）投保人向保险人统一缴纳保险费；5）核保通过后，保险人向投保人签发保险单和保险费发票。6）保险人根据本保险协议的约定开始承担相应保险责任。十、 如实告知10.1 订立本协议时，保险人应向投保人明确说明本协议的条款内容，特别是责任免除条款。在订立本协议或投保人增加被保险人时可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实书面告知。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。10.2 如果投保人或被保险人故意因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。10.3 如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。10.4 如果投保人或被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。10.5 投保人、保险人信息变更。投保人或保险人任何一方住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知对方，未以书面形式通知的，另一方将按本协议注明最后住所或通讯地址发送有关通知，由此造成的后果由发生变更的一方承担。十一、 被保险人变更在本保险有效期间内，被保险人的变更按如下规定处理：11.1 主被保险人加保。投保人应在新员工进入投保单位工作之日起90日保全追溯期延长至90天内且在保单有效期内通过被授权邮箱以邮件形式通知保险人，保险人自其入职之日零时起开始承担保险责任。保险人经审核同意后根据投保人的邮件通知签发电子批单，并按新增加人员的实际保险期间收取保险费。新增被保险人的保险期间以批单载明的日期为准，新增被保险人保险费的具体计算公式为：应收保险费=加保人员年保费*（实际保险天数/保单保险天数）。11.2 主被保险人减保。被保险人在保险期间内离职的，投保人应在被保险人离职之日起90日内通过被授权邮箱以邮件形式通知保险人，保险人对该被保险人的保险责任自离职之日二十四时起即行终止。保险人经审核同意后根据投保人的邮件通知签发电子批单，并退还该被保险人的未满期保险费，但若该被保险人仅发生医疗险（含生育及住院津贴）理赔的，则保险人仅不予退还医疗险（含生育及住院津贴保险费）。若该被保险人发生身故、残疾、重大疾病赔付的，所有保费均不予退还。已发生保险责任的险种退费规则具体计算公式为：退保金（未满期净保险费）=已收保费*未满期天数/当期保险天数*本协议所称“离职”系指以下几种情形：投保人与被保险人解除劳动关系，投保人与被保险人的劳动合同到期终止，以及其他被保险人不在投保人处从事工作，且投保人同意按解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形。11.3连带被保险人加保、减保。1）发生加保的主被保险人，符合上述保险条件的连带被保险人的保险责任与该加保主被保险人同时生效；发生退保的主被保险人，符合上述保险条件的连带被保险人的保险责任与该退保主被保险人同时终止。2）在本保险计划生效后，符合本保险条件的健康新生儿可以向投保人申请加入本计划（需提供出生证明扫描件），经保险人确认后出具电子批单，保险责任自其出生当天生效。新生儿加保追溯期不超过120天。3）在本保险计划生效后，符合本保险条件的新近办理婚姻登记手续的配偶（20-60周岁，身体健康并能正常工作或生活）可向投保人申请加入本计划，申请时需提供新婚登记证明（复印件或传真件），经保险人审核同意后，保险责任自注册结婚当天生效。新婚配偶加保追溯期不超过90天。保险人不接受除1）、2）、3）所述其他情况的连带被保险人加减保。11.4 被保险人信息变更1）被保险人名册上的以下信息：工作城市、开户行名称、开户银行所在城市、开户人姓名及银行帐号、是否参加社保、社保所在地，如发生变更，投保人应于被保险人信息变更后十日内通知保险人变更相关信息。十二、 定期结算12.1 定期结算双方确定就基于本协议承保的保单，在保单有效期间内，设定特殊的资金结算机制。定期就该团体保单增加被保险人、减少被保险人、保障变更（包括增加保额、减少保额、增加附约、减少附约、层级变更）、职级变更、月薪变更申请所发生的应缴（应退）保费进行资金结算。不再采用逐笔缴费（退费）方式，而是达到结算周期后，通过一次性结算方式完成保费的划转。12.2结算时间：12.2.1双方确定12个月为一个结算周期，最后一个结算周期届满日期为保单满期日。乙方在结算周期内受理甲方的保全变更申请。12.2.2每一个结算周期届满后90日内为追溯期，追溯期内乙方仍然受理甲方在本结算周期内发生的上述保全项目变更申请，超过追溯期则不再受理。12.2.3追溯期届满后90日内为结算期，双方应在结算期内完成本结算周期发生保费的结算，以及保费的收付。12.3结算保费：保险人在每一个结算期开始后的7个工作日内将定期结算通知书附结算清单一并寄送给投保人。投保人在收到定期结算通知书及所附结算清单后，应及时完成结算清单内容和结算金额的核对确认。如有异议应在收到定期结算通知书后的7个工作日内通知乙方，逾期则视为同意乙方出具的结算清单和结算金额，应及时完成保费收付。结算清单和结算金额确认后，如果结算金额为“应退保费”，在本次结算期间内保险人应将“应退保费”一次性划入投保人帐户；如果结算金额为“应缴保费”，在本次结算期间内投保人应将“应缴保费”一次性划入保险人帐户。保险人在收到保费后，给投保人出具相应保费发票。12.4保全作业：12.4.1保险人收到投保人的变更申请，审核确认后，在10个工作日内出具批单，并将批单、明细清单回复投保人。生效日以批单上载明的日期为准。12.4.5投保人在收到批单、明细清单后应核对保费和内容，如有疑问，应在10个工作日内向保险人提出书面反馈意见，并与保险人核实；逾期则视为投保人同意上述内容。12.5特别约定：12.5.1若在约定结算日前，已发生的保全变更业务结算金额达到首期保费的30时，应当提前办理结算手续。12.5.2对结算期后一周内仍不履行资金结算义务给对方造成损失的，按以下原则处理：1）若投保人不履行结算义务，保险人有权将结算方式改为逐笔即期结算，同时中止履行相应的保险合同义务，不承担未结算期间新增被保险人的保险责任，停止所有未结赔案的支付，直至甲方结清所欠缴的保险费。经保险人书面通知催款后，投保人仍拒不履行结算义务的，投保人应同时向保险人按1%的年利率支付迟延结算金额的利息。2）若保险人不履行结算义务，经投保人书面通知催款后，保险人仍拒不履行结算义务的，保险人应同时向投保人按1%的年利率支付迟延结算金额的利息。3）若在签订本协议时，甲方既往年度尚有“应缴保费”未结算的，本条定期结算约定暂不生效，直至“应缴保费”全部结算完毕。十三、 保险事故通知13.1投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知保险公司。13.2如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。13.3被保险人应在投保人与保险公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在就诊后3日内通知保险公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应向保险公司提出书面申请，保险公司在接到申请后3日内给予答复，对于保险公司同意在非约定的医院就诊的，保险公司按约定承担给付保险金的责任。十四、 保险金的申请14.1“意外身故保险金”的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1）投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；2）受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则需提供其与被保险人的关系证明；3）国务院卫生行政部门规定的医疗机构或公安部门出具的被保险人死亡证明书；4）如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5）被保险人户籍注销证明、火化证明；6）相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具交通事故责任认定书）等）；7）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；8）提供理赔申请资格确认表；9）受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权委托书；10）受益人存折复印件。11）交通工具身故还需提供由承运人出具的意外事故证明；14.2 “意外残疾保险金”的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1）投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；2）被保险人和受益人身份证明； 3）保险人指定或认可的医院出具的门急诊病历复印件、出院小结、鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；4）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；5）受益人存折复印件。6）交通工具身故还需提供由承运人出具的意外事故证明；14.3“疾病身故保险金”的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1）保险单或其他保险凭证及保险金申请书；2）受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；3）公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；4）被保险人户籍注销证明、火化证明；5）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6）受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书；7）受益人存折复印件。14.4“门急诊医疗保险金”的申请由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1）保险金申请书；2）保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的费用明细清单（如该医院无法提供电脑打印明细单的则需要提供处方原件）、门急诊病历复印件；3）检查、化验报告复印件；4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；5）如被保险人的医疗费用已经先由第三方赔付，则需要凭上一个赔付机构出具的分割单及以上医院出具的诊疗资料复印件至乙方申请理赔。14.5“住院医疗保险金”及“住院津贴保险金”的申请由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1）保险金申请书；2）保险人指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的费用明细清单、门急诊病历复印件、出院小结；3）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；4）如被保险人的医疗费用已经先由第三方赔付，则需要凭原赔付机构出具的分割单原件及以上资料的复印