炎症与冠心病

炎症与冠心病,福建省立医院省心血管病研究所,陈孟敭,约半数的心肌梗死患者没有典型的发病危险因素。Framingham 心脏研究26年资料示1/3冠心病患者总TC水平200mg/L敏感性为89%，特异性96% 持续升高200mg/L者AMI后心破裂发生率很高,C-RP与冠状动脉支架后心血管事件的危险性,支架术后再狭窄的发生率较高，是由於支架支撑新内膜增生，炎症反应在新增生过程中起重要作用。 Caspardone报告：在稳定性心绞痛与一支病变支架术后72h内C-RP正常者随后12个月随访，大多不发生心血管事件支架术后C-RP常增高，故术后阳性意义较小，而阴性则意义较大，若正常则再狭窄可能性小。,C-RP与心脏性猝死,最近有报告C-RP是心脏性猝死的预测指标（Circulation 2002，105）和健康男性的卒中信号（Circulation 2003）,Albant报告（美国医师健康研究项目）14916名男性医师17年随访97例发生心脏性猝死与192名相配的医师作对照检查血浆标识物（包括高半胱氨酸和血脂）显示只有基线C-RP水平与17年观察间猝死发病危险显著相关P=0.001且主要见於C-RP在最高四分位的医师，是最低的2.78倍。高胱氨酸和血脂水平与心脏性猝死无显著相关。有代谢综合症的患者C-RP并会增高。,注意事项,一、对个体说C-RP相对较长时间稳定，有 作者建议两次C-RP检测应间隔1个月， 其最低值用於危险预测。二、C-RP5mg/L者应重复测定以避免可能 的假阳性。三、C-RP10mg/L可能反映亚临床感染或炎 症因而应在3-4周后重复检测。,四、以往C-RP检测活动性炎症和感染其检测 水平在3100mg/L。 高敏C-反应蛋白（hsC-RP）在外观健康 者其检测值可低至0.2mg/L。五、AHA/ACC专家建议hs-C-RP水平的分割点为 低危3mg/L,六、冠心病中危患者（10年累积发病危险为 10%20%）加测hsC-RP有助於医生决定 是否应即予以一级预防。七、hsC-RP3mg/L时处於较高危险水平可考 虑加强药物治疗及敦促患者改变生活方 式。,近年来高敏C-RP水平愈来愈被认为与冠心病发生发展及预测冠脉事件和CHD预后有关。Feriaut认为它是个被低估了的未充分利用的指标。但C-RP毕竟是非特异性的炎症指标，在应用时应结合临床。,白介素6（1L-6）,是一种抗炎因子，在炎症前发挥作用，内皮细胞和平滑肌细胞均可产生。促进激活巨噬细胞的分化和浸润刺激巨噬细胞LDL受体的表达泡沫细胞分泌单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）使单核细胞向组织移行。诱导肝脏合成C-RP。,Rifai等检测100例CHD患者血浆炎症标识物发现CHD组1L-6平均水平显著高於对照组（2.30 mg/L VS 1.71mg/L）Choussat： 对ACS患者(81例UA,18例NSTEMI)分别测定入院时和2天后血浆1L-6水平结果,入院时1L-6水平高于正常参数值3倍,并与C-RP相关。2天后仅有36%患者1L-6持续升高且无统计学意义。,Kanda：UA病人血1L-6水平明显比SA病人高（2.2pg/ml VS 1.07pg/ml P无再狭窄组（2.03pg/ml VS 1.3pg/ml P0.001）可能有预示再狭窄作用。,SICAM-1细胞间粘附因子-1 （略）SAA血清淀粉样蛋白 （略）Cp-HSp60肺炎衣原体热休克蛋白（略）,各种炎症标识物之间的关系及它们共同与CHD之间的关系,大量研究显示炎症反应引起内皮损伤从而造成动脉粥样硬化形成这一观点似乎已被充分肯定。,但标识物之间及与CHD的关系如何：Libby认为：（Circulation 1999） 血管内和血管外因素导致炎症反应的发生，炎症反应又引起细胞因子1L-,1L-6和TNF-a等产生,这些细胞因子进一步诱导急性时期反应物如C-RP,SAA及炎症应答相关的效应因子如SICAM-1的表达，这些物质最后进入循环参与动脉粥样硬化的发生和发展，由于研究者的研究方法及实验设计不同，结论也不完全相同，尚需进一步研究。从目前看以C-RP研究最多也较为成熟。,与不稳定粥样斑块相关的其他化学标识物的研究如： 白细胞弹性蛋白酶 组织型纤溶酶原激活剂 基质金属蛋白酶 丙二醛修饰的LDL 食糜酶 粥样斑块内平滑肌细胞 CD40配体 凋亡的相关因子 白介素-8 组织因子由于早期识别不稳定性斑块的存在,具有十分重要的临床意义,因此寻找与其相关的化学标识物已成为人们研究的热点。,感染与冠心病,人类粥样硬化的动脉组织存在多种感染源如： 肺炎衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、幽门螺旋菌,这些感染源可能启动了炎症过程。,肺炎衣原体感染,Cpn(Chlamydia Pneumoniae)TWAR（台湾急性呼吸道感染衣原体）,肺炎衣原体所致的感染广泛存在於世界各地，一年四季均可发生。在世界范围内50%以上的成人有肺炎衣原体抗体，感染后35年血清抗体会减少或消失而人群调查又有较高的抗体水平说明事实上几乎每个人一生中均受过Cpn感染且常反复感染。故无症状的感染者在本病的传播上较病人更为重要。,衣原体感染的实验室检查,血清学检查： 微量免疫萤光试验MIF. 特异性IgM，IgG，IgA抗体.免疫细胞化学聚合酶链反应(PCR)体外扩增DNA透射电镜分离培养,肺炎衣原体与冠心病关系的研究,Leinonen等观察到Cpn与冠心病有关Saikku等对心肌梗和冠心病患者进行普查后发现死於AMI的患者中有68%，冠心病患者中有50%，出现Cpn的MIF抗体效价升高( IgG128，IgG32)显著高于对照组(17%)并提出Cpn感染可能是冠心病的一个致病因子.Thom等研究经血管造影证实有冠心病者血清Cpn抗体阳性率显著高於非冠心病者。,实验室研究KUO等用电镜免疫过氧化染色Cpn单克隆抗体和Cpn特异性DNA结构的PCR鉴定均证实AS处有肺炎衣原体存在,1996年Ramireg和他的Cpn/AS研究小组对12例心脏移植患者的冠脉标本进行Cpn培养，其中一例严重冠脉AS患者的冠脉病灶分离出存活的Cpn，（人类首次培养出）Barthers在36份冠脉旁路移植术后闭塞的旁路血管标本中培养出Cpn5份，同期在大隐静脉未见存活的Cpn。Laitiner等给9只兔接种Cpn后，其中6只兔的主动脉组织有炎症变化，内膜增厚似人类AS的纤维斑块形成，以上研究似乎符合Koch提出的确定病原体所致感染性疾病的3条标准。,Cpn致CHD的可能机制尚有争论，主要有通过脂质代谢异常途径通过自身免疫通过血清免疫复合物途径通过单核巨噬细胞途径通过粘附分子如Cpn能被证实在冠心病的病因方面起作用，对这种感染的根除将有利于降低冠心病的发病。,2000年德国学者曾对肺炎衣原体呈阳性抗体反应的冠心病患者经半年的大环内酯类抗生素Azithromycin治疗后炎症标识物的特征获改善。,虽然关於Cpn感染与冠心病的研究很多，但仍有争议。如2003年中国医科院同济医学院等应用血清学检测研究认为Cpn慢性感染与CHD相关并可能通过介导炎症反应参与CHD发生，而同年浙江大学医学院附院报告用免疫血清等方法对冠心及非冠心二