护理查房：颅脑损伤

,护理查房,颅 脑 损 伤,病 史 简 介,相 关 知 识,相 关 护 理,讨 论,主 要 内 容,床 号： 16 姓 名 ：张灵芝 年 龄： 45岁 婚 姻 ：已婚 性 别： 女性 民 族 ：汉族入院时间：2011年6月6日既往病史：平素健康良好，有癫痫病史发病经过：因车祸伤到头部至昏迷，左侧额部及眉间部 头皮破裂出血，左侧眼球破裂，左股骨干骨 折，于庐江县人民医院进行清创缝合，为求 进一步治疗转入我科。,病 史 简 介,体 格 检 查,意 识,瞳 孔,生命体征,神志深昏迷,左侧眼部清创缝合，右侧大小3mm，对光反射迟钝,T.38.8 P.112 次/分 R.25 次/分 BP. 127/72mmHg,查 体,体 格 检 查,鼻腔可见有新鲜血性液体流出,左侧眼部已清创缝合，右侧眼睛青紫肿胀,左侧腿可见骨折畸形等特有体征,体 格 检 查,6月6日： 头颅CT：双侧额叶，左侧颞叶大面积脑挫伤，弥漫性脑肿胀，左侧顶骨凹陷性骨折，中线基本居中，环池尚清晰。 眼眶CT：左侧眶骨粉碎性骨折6月22日： 头颅CT：双侧额叶，右侧枕顶叶和左侧颞叶挫裂伤；双颅面骨多发性骨折。 眼眶CT：左侧眼球破裂伤,辅助检查,体 格 检 查,7月5日： 头颅CT：两侧筛窦，上颌窦，蝶窦积液 眼眶CT：两侧眼眶粉碎性骨折 左侧眼球破裂,辅助检查,诊 断,特重度颅脑损伤 左侧眼球破裂 左侧股骨干骨折,病 史 简 介,入院后予积极完善相关检查： 6月6日 晚8时30分请眼科，五官科急会诊后予以床边行 气管切开术。骨科会诊给予左下肢胫骨结节骨牵 引术。 6月7日 患者突然血压下降,心率增快遵医嘱给予 0.9%NS30ML多巴胺200mg，以5ml/h持续 泵入至 6月19日1pm遵医嘱停用。此时血压 102/63Hg，心率84次/分.,目前患者神志朦胧，左眼依旧包扎，右眼对光反射灵敏，氧气2-3L/min 经气管套管吸入，胃管、导尿管固定在位，均通畅，生命体征平稳。左下肢仍持续骨牵引，末梢血运良好。 继续在我科治疗,病 史 简 介,疾病相关知识,1.骨牵引：是通过圆针直接牵引骨骼，从而使骨 折、脱位患者进行有效的复位和固定。 2.常常用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨 骼粉碎严重不宜行内固定的患者。 3.方法主要有：颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引、股骨 髁上牵引、胫骨结节牵引、跟骨牵引等。 4.注意事项：每日观察避免过度牵引，超过8周更 换牵引针，牵引过程中加强护理预防并发症。,骨 牵 引,疾病相关知识,骨牵引的护理要点： 1.牵引病人应睡硬板床，牵引重锤不应着地。 2.确保牵引装置的滑动自如，若无医嘱切不可自行移去 或增加重量。 3.鼓励病人定时做足部运动，以防足下垂和畸形的发生4.皮肤护理：保持被褥平整、干燥，检查所有受压部位并 在受压部位衬以海绵垫，以减轻局部组织的受压；尽可 能减少胶布、绷带对皮肤的不良刺激，以防褥疮的发生5.必须经常纠正体位，因牵引重量可将病人牵离原位。,骨 牵 引,护 理 诊 断,清理呼吸道无效： 与患者气管切开，不能自主咳嗽排痰有关,营养失调(低于机体需要量)： 与不能经口进食有关,排便异常（便秘）： 与长期卧床，肠蠕动减慢有关,自理能力缺陷： 与严重外伤及医源性限制有关,脑灌注异常: 与颅脑损伤有关,舒适的改变(疼痛)： 与严重的多发伤有关,牵引不当： 与患者疼痛，意识障碍及躁动有关,有皮肤完整性受损的危险： 与患者长期制动不能自主翻身有关,脑灌注异常: 与颅脑损伤有关,患者未发生脑疝,患者在院期间未发生脑疝,评 价,采取合适的体位,严密观察病情变化,给予氧气吸入,遵医嘱使用脱水剂,严格控制输液速度,准确记录24小时出入量,清理呼吸道无效：与气管切开不能 有效咳嗽排痰有关,患者呼吸道通畅-血氧正常,评 价,舒适的改变(疼痛)：与严重的多发 伤有关,患者在院期间，无意外发生,患者疼痛减轻或缓解,患者可耐受伤后疼痛,评 价,创造良好的休息环境,自理能力缺陷：与患者意识障碍 长期卧床有关,患者基本生活需求得到满足,患者在院期间，基本生活需求得以满足,评 价,病室环境安静舒适整洁,保持床单位及衣物清洁,做好基础护理,营养失调-低于机体需要： 与饮食结构改变有关,患者不发生严重的营养失调,患者在院期间，未发生营养失调,评 价,加强饮食指导,少食多餐,排便异常(便秘)：与长期卧床及饮 食结构改变有关,患者排便正常 1次/2天,患者在院期间，排便正常,鼻饲饮食中加入一点粗纤维,评 价,牵引不当：与患者疼痛，意识障碍 躁动有关。,患者在院期间，患者牵引状况良好,保持牵引重物悬空，牵引绳不要有其他外力，不要随便增加牵引重量。,用75%酒精滴于牵引针孔处1-2次天，预防牵引处感染。预防并发症（坠积性肺炎，针眼感染，关节僵硬等）,评 价,有皮肤完整性受损的危险： 与意识障碍长期卧床有关,患者皮肤完整,患者在院期间，皮肤完整,评 价,评分给予依据Braden护理,潜在并发症,1.脑疝（密切观察生命体征，神志，瞳孔等）2.感染（颅内，肺部，泌尿系，牵引孔处等）3.应激性溃疡（遵医嘱应用止血护胃的药物）4.深静脉血栓（选择合适血管，抬高肢体，加强肢体活动等）5.意外拔管（妥善固定，加强巡视，必要时使用约束带等）6.废用综合征（保持功能位，每天按摩防止肌萎缩）,护 理