中医诊断学全部课件

绪 论 学习此课的重要性：中医诊断学是中医基础理论与临床各科的桥梁课，只有学好中医诊断学的基本理论，基本知识，基本技能，才能正确诊断疾病，而诊断是治疗的先决条件，治疗的正确与否，往往取决于诊断的正确与否。因此中医诊断学是必修课。,“诊断”的含义：“诊”即诊察了解；“断”即分析判断。诊断就是诊察病情，判断病种，辨别证候。 中医诊断学：是根据中医的理论体系，研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论，基本知识，和基本技能的一门学科。,一、中医诊断学的主要内容 （一）诊法 （二）诊病 （三）辨证 （四）病案,（一）诊法 “诊法”的含义： 中医诊察收集病情的基本方法，主要包括：望，闻，问，切四诊。 四诊的主要内容 （）望诊：（）闻诊：（）问诊：（）切诊： “症状”、“体征”的含义与关系（）症状：病人自觉的不适、痛苦，如头痛、耳鸣等。 （）体征：检查而发现的病情征象，如面白、脉浮等。 “症”（含症状、体征）的含义：是疾病所反映的现象，是判断病种、辨别证候的主要依据。,（二）诊病 .“诊（辨）病”的含义：判断病种，确定病名。 “病名”的含义：疾病的病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，即该疾病的代名词。如：疟疾、消渴、麻疹、红丝疗、股骨骨折、白喉等都是病名。 3. 病名的命名 （1）突出的临床证状胃痛；水肿。 （2）突出的一组临床证状消渴；痢疾。 （3）致病因素风湿病；暑热。 （4）与西医病名相同烫伤。,（三）辨证 “证”：是对疾病所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括。 关于“证”的几个概念 （）证名如痰热壅肺、脾肾阳虚等，为证的代名词，是对证的本质的概括。 （）证候如发热恶寒、头痛、脉浮等，为证所表现的有内在联系的症状、体征，即证的外候。 （）证型临床较规范的证。如膀胱湿热证。 “辨证”:在中医学理论指导下，对病人的症状、体征等进行分析、综合，对疾病当前阶段的病因病性与病位等作出判断，并概括为完整证名的诊断过程。 症、病、证等概念的区别与相互关系： 症：是疾病所反映的现象；(是辨证辨病的基础) 证：反映疾病的本质；（是对证的概括） 病：反映病理变化的全过程。,（四）病案 “病案”：临床有关诊疗等情况的书面记录。又称病历、诊籍。 病案的要求：如实记录病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况。 意义：是临床医疗、科研、教学的重要资料。,二、中医诊断的基本原理 中医诊断的基本原理是建立在整体观念、相互联系的认识之上。具体有如下三点： 司外揣内、 见微知著、 以常达变,（一）司外揣内 “司外揣内”的含义：观察外表的病理现象（症状、体征等），可以推测内脏的变化，认识了内在的病理变化，便可解释显现于外的征候。 例：面白、脉细外在异常 血虚内在的病理变化 （类似近代控制论的“黑箱”理论）。 “黑箱”理论的含义：测输入端和输出端的相关指标，可推断黑箱内部的结构组成。,（二）见微知著 “见微知著”的含义：通过微小的变化，可以测知整体的状况。 中医诊断中见微知著的典型例证：面部色诊分候、独取寸口诊全身之疾、耳诊、舌诊、目诊等。 有人认为：中医学含有“生物全息”的思想，故提出局部为脏腑的“缩影”。,（三）以常达变 “以常达变”的含义：通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。 中医诊断应从对比中找出差别，从正常中发现异常，以认识病、证的道理。如观面色、察舌、诊脉等之常与变的诊断原理。,三、中医诊断的基本原则,（一）整体审察（二）诊法合参（三）病证结合,（一）整体审察 疾病中存在整体影响：即局部与全身的互相影响，精神、气机与形体的互相影响，脏腑与气血阴阳等的互相影响，机体与周围环境的互相影响等。 中医诊断中整体审察的要求：全面了解局部与全身的病情表现，了解病史、体质、环境等情况；对病情进行全面分析，综合判断，认识病变的因果关系、演变发展趋势等。,（二）诊法合参 “诊法合参”的含义：四诊并重，方法参用，病情资料的综合收集。 四诊应并用或并重的道理：四诊是从各自不同的角度诊察病情，方法各异，不 能互相取代，各诊收集的资料均对诊断有益。 在临床上是四诊参合运用，而不一定按固定的诊法顺序进行。,（三）病证结合 辨病与辨证的不同意义 (1)辨病有利于从全过程、特征性上认识疾病的本质，病为全过程的基本矛盾。 (2)辨证有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质，证为当前阶段的主要矛盾。.医诊断病、证结合的意义虽均为对疾病本质的认识，但病、证反映的侧重面有所不同，故既要辨证，又要辨病，不能互相取代。.医诊断在辨病基础上辨证：确定了病名，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型；先辨证后辨病：当疾病的本质尚反映的不够充分时，则先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。（在辨病基础上辨证和先辨证后辨病各有好处）,四中医诊断学的发展简史（自学） 通过自学，了解各个时期在诊断方面有突出贡献的医学家、主要著作、成果等。 如内经、张仲景、脉经等。了解近代有关中医诊断研究的方向、主要进展等。,中医诊断学发展简史表,五、学习中医诊断学习的方法 熟练掌握中医基础理论。 多临床、多实践。 学会和正确运用辨证思维方法 讨论 如何理解“熟读王书和，不如临证多”的含义？ 前人说“熟读王书和，不如临证多”，主要强调理论必须与实践相结合，强调临床实践在学习中医诊断中的重要意义。 复习参考题：1.何谓诊法合参？为什么不能互相取代？ 2.试述病.证.症三者之间的关系。 3.为什么强调辨病与辨证相结合？,第一章 望 诊 望诊的概念：望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。 望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神”。 望诊的注意事项： 1.光线：以自然光线为好。 2.温度：适宜。 3. 诊察部位要暴露充分。 4.结合动态观察。,第一节 全身望诊 全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。 全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印 象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。,一、望神 望神的概念：望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。 （一）望神的原理和意义 望神诊病的原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系密切，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 望神的意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 （二）望神的主要内容 望神的重点：应重点观察两目、神情、气色、体态个方面。,望目的内容,望神情,有神,无神,望神的内容和意义,（三）对神气的判断,得神、少神、 失神、假神鉴别表,神乱的表现和主病 (1) 焦虑恐惧多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。 (2) 狂躁不安多属阳证，见于狂病、外感热病等。 (3) 淡漠痴呆多属阴证，见于癫病、痴呆等。 (4)卒然昏倒四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。 神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神”的临床意义。,神乱鉴别表,（四）望神的注意事项： 1.重视诊察病人时的第一印象。 2.做到神形合参。 3.抓住重要症状和体征。 4.注意假神与重病好转的区别： 重病好转时其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致； 假神是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。 讨论 如何理解“得神者昌，失神者亡”？ 神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只有先后天之精充足 由精所化生的气血精液充盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足则 体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡”的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。,二、望色（又称色诊） 望色的概念：望色是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 望色的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的性质、病情的轻重和预后。,望色的内容和意义,五色主病辨证简表,（一）望色诊病的原理 望色诊病的原理：面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。 面部分候脏腑的理论： （）灵枢五色的分候方法： 前额（庭、颜）首面。 眉心以上（阙上）咽喉。 眉心（阙中）肺。 鼻根（下极、山根）心。 鼻柱（年寿）肝。 鼻端（准头、面王）脾。 鼻翼（方上）一一胃。 鼻柱两旁（肝之左右）胆。 鼻端两旁上方（面王以上）小肠。 颧下（中央）大肠。 颊部下方（挟大肠）肾。 人中部位（面王以下）膀胱、胞宫。 （）素问刺热的分候方法： 额心；鼻一一脾；左颊肝；右颊肺；颏肾。,（二）色与泽的意义 1.面部颜色在诊病中的意义：面部颜色属血属阴 是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 .皮肤光泽在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。 可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。,（三）常色与病色 常色的概念及其特点 (1)概念：常色即正常面色。我国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 (2)特点：明润面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。 主色、客色的概念 (1)主色：人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 2)客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。,常色的概念与意义,病色的概念及其特点 (1)概念：因病而发生异常改变的面色。 (2)特点：晦暗：面色枯搞晦暗，是精气虚衰的表现。暴露：某种面色异常明 显，是病外现或真脏色外露的表现。 4.善色、恶色的概念及其临床意义 (1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、 轻病、阳证。 (2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、 阴证,病色的概念与意义,（四）五色主病 五种病理面色的主要表现和主病：面白：主虚证、寒证、脱血、夺气。（）面色淡白无华血虚证、失血证。（）面色昧白虚浮一一阳虚水泛。（）面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄主脾虚、湿证。 （）面色萎黄脾胃气虚。 （）面黄虚浮脾虚湿蕴。（）面目一身俱黄黄疸病。面黄鲜明如橘皮色属阳黄（肝胆湿 热）；面黄晦暗如烟熏属阴黄（寒湿困脾）。 面赤：主热证，亦可见于戴阳证。 （）满面通红实热证。 （）午后两颧潮红阴虚证。 （）久病重病面色苍白而两颧泛红如妆戴阳证。面青：主寒证、痛症、气滞、血瘀、惊风。（）面色淡青或青黑寒盛、痛剧。 （）面色与口唇青紫多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。（）面色青黄肝郁脾虚。 （）小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风。 面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 (1)面黑暗淡多属肾阳虚。 (2)面黑焦干多属肾阴虚。 (3)眼眶周围发黑肾虚水饮内停，或寒湿带下。 (4)面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久。,（五）望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较；2.注意整体色诊与分部色诊相结合；3.注意非疾病因素对面色的影响；4.注意面部色泽的动态变化（见表）,“望色十法”内容表,复习思考题：如何区别常色，善色及恶色？各有何临床意义？,（一）望形体诊病的原理 1望形体的原理：a 形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。 b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。 望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。,望 体 形 强 弱,望体形胖瘦的意义,体质分类表,望动静姿态,疲惫姿态的临床意义,望异常动作的临床意义,复习思考题：1.试述体质的类形及与疾病的关系： 2.常见的异常动作有哪些？3.脏腑精气虚衰有哪些衰惫形态？,第二节局部望诊 局部望诊的概念：局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据诊病的需要，对病 人的某些局部表现进行深入、细致的观察。 局部望诊的意义：可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。,（一）望头部. 望头部的意义:可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 正常头围大小,小儿囱门异常改变及其临床意义 （）囱门突起（囱填）多属实证。 （）囱门凹陷（囱陷）多属虚证。 ( 3 )囱门迟闭（解颅）多属肾气不足，发育不良。 囟门异常的意义,头形.动态.头发异常改变及其临床意义 （）小儿头形过大或过小，智力低下先天不足，肾精亏损。 （）头摇不能自主动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （）发黄干枯，稀疏易落精血不足。 ( 4 )小儿发结如穗，枯黄无泽疳积病。头颅异常的意义,望发的意义,望发的意义,望面肿,望腮肿,望口眼歪斜,望特殊面容,复习思考题：1.何谓“囟门”？有哪异常表现？2.望头发有何临床意义？,？,二、望五官 （一）望目 望目的意义诊察神的旺衰和精气的盛衰。 2.目部分候五脏的理论（五轮学说）瞳人属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两毗血络属心，称为血轮；胞脸属脾，称为肉轮。,五轮说（目部五脏分属）,部位、中、西名称对照及正常色泽,色泽改变主病与病机,目形异常表现及其临床意义 （）目赤肿痛实热证。 （）白睛发黄黄疸病。 （）目胞浮肿水肿病。 （）眼窝凹陷伤津液，或气血不足。 （）瞳孔缩小肝胆火炽，或为中毒。 （6 ）瞳孔散大肾精耗竭，属病危。,目的形态异常与主病、病机,目的形态异常与主病、病机,目态异常表现及其临床意义 （）瞪目直视脏腑精气将绝，属病危。（）戴眼反折一一太阳经绝证，属病危。 （）横目斜视肝风内动。（）昏睡露睛脾气虚衰，胞脸失养。眼诊望色,望眼之动态,望耳,望耳,望 鼻,（四）望口与唇 望口与唇的意义：主要可诊察脾与胃的病变。 色泽异常表现及其临床意义 （）唇色淡白血虚证、失血证。 （）唇色深红实热证。 （）唇色青紫血瘀证。 （）口唇干裂津液耗伤。,望口唇,望 齿,望 龈,望咽喉,三、望躯体,望颈之外形,望颈之动态,（二）望胸胁,望 胸,望胸,望 呼 吸,望呼吸,望腹部,望脊柱,第二章舌 诊 “舌诊”的含义：是通过观察舌象（包括舌体与舌苔的变化）以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。,一、舌诊的原理 （一）舌的组织结构与舌象形成的联系 舌的组织结构、形态结构（包括人字界沟、正中沟、舌系带等）、舌的位置。中医诊舌的部位（主要是舌体）。 舌乳头的概念：指舌面上一层半透明的粘膜、粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。 （）舌乳头的分类及各种乳头的形态特征。 （）丝状乳头、 状乳头对舌象的影响前者与舌苔的形成有关；后者的形态、色泽改变，是舌质变化的主要因素。,（二）脏腑经络与舌象形成的关系 舌与脏腑经络之间的密切联系 （）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。 （）舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。 （）肾藏精，足少阴肾经挟舌本。 （）肝藏血，主筋，其经脉络于舌本。 （）肺系上达咽喉，与舌根相连。 脏腑在舌面上的分布规律：舌尖反映心肺病变；舌中反映脾胃病变；舌根反映肾与膀眺病变；舌边反映肝胆病变。 结合临床舌象，理解脏腑病变在舌象变化上的规律。,（三）气血津液与舌象的关系 舌象的变化与气血有关（舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关）；与津液有关（舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏、输布有关）。,二、舌诊的方法和注意事项 全面诊舌的方法。以望诊为主，结合闻诊、问诊和揩刮等。 （一）诊舌的体位和伸舌姿势 舌诊的体位：坐位或仰卧位。 伸舌姿势：自然伸舌于口外，舌体放松，尽量张口使舌体充分暴露。 （二）诊舌的方法 诊舌的一般顺序：先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部；先看舌质，再看舌苔。 刮舌揩舌的方法和意义：可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。 （三）诊舌的注意事项光线对诊舌的影响光线要求：正对光源；以充足的自然光线为佳。 饮食或药物对舌诊的影响饮食和某些药物可以使舌象发生变化。“染苔”的概念：饮服某些食物或药物，可使舌苔着色，称为染苔。 染苔常见的一些情况：染苔的特征：短暂出现；不均匀分布；可经揩舌除去；与病情不相符。口腔情况对舌象的影响：如缺牙侧舌苔偏厚；镶牙侧舌边见齿痕；张口呼吸舌苔变干等等。,三、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 诊舌的内容观舌主要观察舌体和舌苔两方面的变化。 （）诊舌体舌体的色、形、态、神。 （）诊舌苔苔质、苔色。 舌体和舌苔综合分析的意义：舌质主要是反映机体脏腑虚实，气血盛衰；舌苔可以分析病邪的深浅，邪正的消长。舌苔和舌质是从不同的角度去说明疾病的本质，故能互为补充。,（二）正常舌象 正常舌象的特征：淡红舌、薄白苔。具体他说：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。 正常舌象的意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。,（三）舌象的生理变异 正常舌象受到内外环境的影响，可以产生生理性变异。变异因素有年龄、体质禀赋、性别、气候等。 年龄因素对舌象的影响：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或紫暗。并理解其产生的原理。 常见属于正常生理变异的舌象：先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。多见于禀赋不足、体质较弱者。 女性月经期可能出现的舌象变化：因章状乳头充血而舌质偏 红，或舌尖边有红刺。 4.气候因素、环境因素可能引起的舌象改变。 5.生理变异舌象与病变前期的病态舌象之间的区别：属于生理性变异的，该舌象往往长期不变，且无其他临床症状。,复习思考题：1.1、 试述察舌诊病的原理。2、 试述舌的脏腑部位分属。,第二节望舌体 一、舌色 二、舌体的形质 三、舌的动态 四、望舌下络脉,(1)邪热亢盛,（1）外感热病，热盛期,望舌色,望舌形,望舌态,舌下络脉辨证简表,复习思考提题：1. 试述舌色的分类与主病。2. 试述常见舌体的形质特征和临床意义。3. 试述常见病理舌态的特征和临床意义。,思考题,第三节望舌苔 望舌苔包括观察苔质和苔色两方面的变化。,一、苔质 “苔质”的含义以及望苔质的内容：苔质即舌苔的质地、形态，望苔质包括观察舌苔的厚薄、 润燥、 腻腐、 剥落等。,二、苔色 苔色的变化有 白、 黄、 三类 灰黑 单独或相兼出现。,复习思考题：1.简述常见苔质的改变及主要临床意义。2.简述常见苔色的改变及主要临床意义。 3.分析淡白舌黄腻苔的临床意义。,第三章 闻 诊 闻诊是通过听声音、嗅气味来诊断疾病的方法。 闻诊的原理：声音和气味均是脏腑生理活动和病理变化的反映，诊察其异常变化，可推断脏腑的病证。,第一节听声音 一、正常声音 正常声音的特点：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 影响正常声音的因素：性别、年龄、禀赋及情志变化。,二、病变声音 （一）声音 辨别声音的内容语声、鼻鼾、呻吟、惊呼。 声音的闻诊特点语声、语调及异常声响。 病理性声音的一般规律 （）语声高亢宏亮有力，声音连续阳证、实证、热证。 （）语声低微细弱懒言，声音断续阴证、虚证、寒证。 声重的临床意义外感风寒或鼻疾。 音哑和失音的一般临床意义 （）新病多实（金实不鸣）。 （）久病多虚（金破不鸣）。 （）暴怒呼喊或持续喧讲所致一一气阴耗伤。 （）妊娠失音（子瘖）生理现象。,失音与失语的区别 （）失音声音不能发出。 （）失语不能言语。神昏病人鼾声不绝的临床意义：多属高热神昏或中风入脏之危候。呻吟的含义：病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。呻吟的临床意义：身有痛楚或胀满。 （）呻吟声高亢有力实证、剧痛。 （）呻吟声低微无力久病、虚证。辨呻吟可结合姿态变化判断病痛部位。惊呼的含义：无外界刺激而突然发出的惊叫声。惊呼的临床意义 （）成人剧痛、惊恐、精神失常等。 （）小儿惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积等,（二）语言病态语言的闻诊内容：谵语、郑声、独语、错语、呓语等。闻语言的要点：察语言表达和应答能力及吐字的清晰度。语言异常的一般规律：均为心神病变。（）沉默寡言虚证、寒证。 （）烦躁多言实证、热证。谵语和郑声的特点和临床意义 （）谵语神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。 （）郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。独语、错语、呓语、狂言的基本特点和临床意义 （）独语病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁证病人。 （）错语病人语言错乱，语后自知言错：虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。 （）呓语病人睡梦中说话，吐词不清，意思不明。多因心火、胆热、胃气不和所致，亦有久病虚衰者。（）狂言病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。语言异常的临床意义（）神志清楚，语言謇涩中风先兆或中风后遗症。（）语言低微，气短不续，欲言不能复言夺气，为中气大虚之征。 （）神志昏迷，不知言语中风、痛病、厥脱病或小儿惊风等。,（三）呼吸 闻呼吸声的一般意义（）病人呼吸正常形病气未病。（）病人呼吸异常形气俱病。（）呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。（）呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证。熟悉闻呼吸的要点呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊。病态呼吸的内容喘、哮、短气、少气。喘与哮的特征、区别与联系（）喘气息急迫，呼吸困难。（）哮一一呼吸急促，喉间哮鸣。喘不兼哮，哮必兼喘。少气与短气的特征及区别（）少气呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。（）短气呼吸粗急短促，气若有所窒。,（四）咳嗽 “咳嗽不止于肺，而不离乎肺”的含义（突出中医学的整体发病观）。 常见咳声的特点及临床意义 （）咳声重浊实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 （）咳声低微虚证（肺气虚损）。 （）咳声不扬，痰黄稠难咯热证（热邪犯肺，肺津被的）。 （）干咳无痰或少痰燥邪犯肺或阴虚肺燥。 （）咳有痰声，量多易咯痰湿阻肺。 顿咳和白喉的咳声特征 （）顿咳咳声短促，呈阵发性、痉挛性，声响连续不断，咳后有鸡啼样回声。 （）白喉咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难,（五）呕吐 呕吐的特点及一般临床意义 （）有声有物呕吐。 （）有物无声一一吐。 （）有声无物干呕。皆属胃气不降所致。 虚实寒热不同证中呕吐的特点 （）吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀虚寒证。 （）吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水或酸腐或苦实热证。 （）喷射状呕吐热扰神明。,（六）呃逆 呃逆的特点不由自主，从咽而发，声短而频，呃呃作响。 呃逆的表现及临床意义 （）呃声频作，高亢而短，声响有力实证、热证。 （）呃声低沉而长，声弱无力一一虚证、寒证。 （）新病呃逆，其声有力寒邪或热邪客于胃。 （）久病、重病呃逆不止，声低气怯无力胃气衰败之危候。 饮食刺激或偶感风寒而致的短暂呃逆，不为病态。,（七）嗳气 嗳气的特点从咽而出，沉长而缓。 嗳气的临床意义 （1）嗳气酸腐宿食，属实证。 （2）嗳声频而响亮，因情志而作肝气犯胃，属实证。 （3）嗳声低沉断续，无酸腐气味胃虚气逆，多见于年老体虚久病 之人，属虚证。 （）嗳声频作而尤酸腐气味寒邪客胃，同寒证。 嗳声非皆属病态，饱食后偶发者，可不治自愈。,（八）太息 太息是病人在情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。 （九）喷嚏 表证初起喷嚏的特点喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕等症状。 久病外感及阳虚久病之人见嚏的意义阳气回复，病趋好转。 （十）呵欠 “数欠”的临床意义阴盛阳衰之体虚表现。,(十一）肠鸣病理性肠鸣的表现鸣声高亢而频急。2 病理性肠鸣的常见原因水饮留聚于胃、中气不足、胃肠虚寒，感受风寒湿邪、胃肠气虚、胃肠气滞。,复习思考题：1. 何谓顿咳？有何临床意义？2. 何谓谵语？有何临床意义？3. 何谓郑声？有何临床意义？4. 何谓“金破不鸣”，“ 金实不鸣”？5. 哮与喘有何区别？6. 少气与短气有何不同？,复习思考题,第二节嗅气味 嗅气味包括的内容：病室、病体、分泌物、排出物等。 嗅气味诊病的一般意义 （）气味酸腐臭秽实热。 （）微有腥臭虚寒。,一、病体气味 （一）口气 （二）汗气 （三）痰涕之气 （四）二便之气 （五）经、带、恶露之气 （六）呕吐物之气,二，病室气味 病体气味盈满病室的意义：病情重笃。 病室气味的常见病证 （）臭气触人瘟疫病。 （）病室血腥味一失血病。 （）病室腐臭气溃腐疮疡（脱疽）。 （）病室尸臭脏腑衰败。 （）病室尿臊气水肿病晚期（尿毒症）。 (6)病室有烂苹果气味消渴病。复习思考题：举例说明排出物气味异常的诊断意义。,？,第四章问 诊 问诊的含义：对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关情况，来诊察疾病的方法。大纲要求 1.熟悉问诊的方法及注意事项。 2.掌握问诊的主要内容及其一般临床意义。 3.掌握询问现在症状的内容、病变机理及临床意义。,一、问诊的意义 首先，问诊可以收集其他三诊无法取得的病情资料，为疾病的诊治提供重要线索。 疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。其次，问诊对其他三诊的操作具有指导作用。另外，问诊还具有健康教育、咨询以及心理治疗的作用。,二、问诊的方法 问诊的方法1）抓住重点，确定主诉：2）边问边辨，问辨结合：3）注重整体，全面询问： 2.注意事项 （）选择安静适宜环境，以免受到干扰。 （）对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲， 如遇疑难病证切忌有悲观、惊讶之言情 。 （）询问病情语言要通俗易懂，忌用医学术语。 （） 当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套间。 （5）对危重病人应抓住主症扼要询问，不必面面俱到，以防延误抢救时机。,三 问诊的内容 问诊的主要内容 一般情况、 主诉、 现病史、 既往史、 个人生活史、 家族史等。,问现在症,问现在症的内容较多，包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。临床问诊时，医生应视病人的实际情况灵活询问，切不可千篇一律地、机械地套问。,根据古今医家学者的临床经验与理论总结，现将问现在症的内容与“十问歌”修改编写为：一问寒热二问汗，三全四痛相参辨，五问饮食六问便，七问情志八睡眠，九问妇女十儿男，细问祥辨下诊断。以方便初学者记诵。,1问寒热：,是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和机体阴阳盛衰。 怕冷 恶寒 发热 壮热 畏寒 潮热 恶风 微热 五心烦热 寒战 骨蒸潮热。 临床常见 恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四个类型。,1）恶寒发热： 指病人自觉恶寒，同时伴有体温升高。多见于外感病初期，是外感表证的重要特征。 （1）恶寒重发热轻-外感寒邪 （2）发热重恶寒轻-外感热邪 （3）发热轻而恶风- 伤风表证。,2）但寒不热： 指病人只感怕冷而不觉发热的症状。多见于里寒证。 （1）新病恶寒-外感表证或表里俱寒证。 （2）久病畏寒- 主里虚寒证。,3）但热不寒： 主里热证 或气虚发热。（1）壮热： 主里实热证或气虚发热。（2）潮热： 日晡潮热-热势较高，日晡更甚- 阳明腑实 湿温潮热-身热不扬，午后发热明显-湿温 阴虚潮热-午后或夜间低热 -阴虚内热或温病热入营分 。（3）微热： 午后或夜间低热者-阴虚内热。 长期微热，甚或高热不退-气虚发热。 情志不舒，气郁化火而时有微热，称为郁热。 小儿夏季热,4）寒热往来： 主半表半里证。 （1）恶寒发热交替出现，发无定时-少阳病。（2）寒战与高热交替发作，发有定时-疟疾病。,2问汗询问了解病人汗出的异常情况，如有无汗出、出汗的时间、多少、部位及其主要兼症等，可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。1） 有汗无汗 （1）表证有汗：多属太阳中风表虚证或表热证。 （2）表证无汗：多属伤寒表实证。 （3）里证有汗： 内容见“特殊汗出”。 （4）里证无汗： 多属久病、虚证。,2） 特殊汗出（1）自汗： 多属于气虚、阳虚证。 （2）盗汗： 多属于阴虚内热证。 （3）大汗： 若大汗兼发热面赤、属里实热证。 若危重病人大汗不止 称为绝汗或脱汗。 如重病之人汗出如油，热而粘手 -亡阴之汗。 若危重病人大汗淋漓，汗稀而凉 -亡阳之汗。（4）战汗：是邪正剧烈相争的表现，为疾病发展的转折点。 若汗出热退-邪去正复、疾病好转； 若汗出而身热不减 -邪盛正衰、疾病恶化。,3）局部汗出 （1）头汗 -多系上焦热盛或中焦湿热蕴结或为亡阳证。 （2）半身汗出 -中风病、痿证及截瘫病人。 （3）手足汗 -多与脾胃功能密切相关。 （4）心胸汗-多见于各种心虚证。（5）阴汗-多有下焦湿热郁蒸所致。 汗出粘衣，色黄如黄柏汁者，谓之黄汗-多因风湿热邪交蒸之故。,3问疼痛,病因病机 ：因实致痛 -不通则痛 因虚致痛- 不荣而痛询问内容：部位、时间、程度、喜恶、性质等 新病疼痛，起病急，病程短，痛势较剧，持续不止，痛而拒按，多属实证； 久病疼痛，起病较缓，病程较长，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。,1）问疼痛的部位（1）头痛： 根据头痛部位，可确定病在何经、何脏。（2）胸痛： 心肺有病 （3）胁痛： 多与肝胆病变密切相关。 （4）胃脘痛： 胃脘痛是胃病的特征。（5）腹痛：腹部的范围较广，可分为大腹、小腹、少腹等部位。 （6）背痛： （7）腰痛： 临床结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。（8）四肢痛： （9）周身疼痛： 新病周身疼痛，多属实证 。 久病卧床不起而周身作痛，多属虚证。,2）问疼痛的性质（1）胀痛： 主气滞。（2）刺痛： 主瘀血。 （3）走窜痛（游走痛）： 多见于风痹。或气滞。（4）固定痛：多属血瘀。或寒湿痹证。（5）冷痛： 主寒证。（6）灼痛： 主热证。 （7）绞痛： 主实证。 多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机 （8）隐痛： 主虚证。（9）重痛： 主湿证。或肝阳上亢，气血上壅所致。（10）酸痛：为湿邪致病。 或肾虚。（11）掣痛：亦称引痛、彻痛。 与心肝病变有关。 （12）空痛： 头脑空痛，多属肾虚； 小腹空痛，多属血虚。,4问头身胸腹不适,1）头晕： 2）胸闷： 3）心悸： “惊悸”、“怔仲”。 4）胁胀： 5）脘痞： 6）腹胀： 7）身重： 8）麻木： 9）疲劳：分躯体疲劳和精神疲劳。,5问耳目1）问耳 （1）耳鸣： （2）耳聋： （3）重听： 2）问目 （1）目痒： （2）目痛： （3）目眩： （4）目昏：雀盲： 歧视：,6问睡眠,1）失眠：又称不寐。 机理：阳盛阴虚，阳不入阴，神不守舍 常见证型： 心脾两虚-睡后易醒，兼 、 心肾不交-难以入睡，兼 、 胆郁痰扰-失眠而时时惊醒，恶梦纷纭，兼 、 食滞胃脘-胃脘胀痛、夜卧不