冠心病的心率管理

冠心病的心率管理,内 容,交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在冠心病临床应用中的地位受体阻滞剂的选择,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A,交感神经过度激活引发冠脉事件,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活（表现为降低心率）而发挥心脏保护作用,中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209,受体阻滞剂抑制交感神经过度兴奋以改善心肌缺血,中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209,6,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.,7,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,哥德堡美托洛尔研究：,安慰剂（n=697）,120100806040200,累积死亡患者数,美托洛尔（n=698）,P=0.024,P=0.017,P=0.043,3,12,24,时间（月）,相对风险性下降36%,相对风险性下降31%,相对风险性下降23%,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险,Circulation. 1991;83:422-437.,MERIT-HF心肌梗死亚组: 美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.,Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32.,受体阻滞剂有效降低心肌梗死患者猝死风险,一项荟萃分析,n=30904OMI(陈旧性心肌梗死)结果显示： RHR每 10bpm，能明显 *心脏性死亡30% *SCD（心脏性猝死）39% *全因死亡20%,Antman EM, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;210-247,2007年ACC/AHA 急性ST段抬高型心梗诊疗指南更新,除非有禁忌，对MI，ACS或者左室功能障碍（无论有无心衰症状），均应长期使用受体阻滞剂治疗（I，A）,2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2010;38(8):675-690.,抗心肌缺血： 若无受体阻滞剂禁忌证，应于发病后24h内常规口服应用（I，B），建议口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6-8h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂心律失常： 再灌注治疗和受体阻滞剂的使用使发病48h内室颤发生率降低；室上性心律失常，如无禁忌证，则可使用受体阻滞剂二级预防与康复治疗： 若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量,指南推荐心率控制目标,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分,Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at /clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP, et al. European Heart Journal,2007;28:1598-1660.,如何规范化应用受体阻滞剂,目前证据最充分的是美托洛尔和比索洛尔琥珀酸美托洛尔控释技术，是目前T/P比值最高，药物作用持续时间最长，稳定性最好，疗效最温和，同时也是唯一具有治疗80岁HF患者心脏血管保护证据的BB慢性稳定性心绞痛推荐常用剂量为100400mg/d；比索洛尔1020mg/d建议起始剂量：琥珀酸美托洛尔95195mg/d，比索洛尔510mg q12h，只要患者无除乏力之外的不良反应，可每日递增剂量1倍，尽最大努力在510d住院期间内HR达标,应用受体阻滞剂的存在问题,认识不足、重视不够、管理不严、随访缺失普遍存在使用不足、剂量不够、递增不力HR达标率低,总结,机制表明，受体