心力衰竭诊断和治疗指南

心 力 衰 竭,心衰患者群日益庞大,四大原因：高血压人群庞大 心衰的重要危险因素冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源人口老龄化问题日益严重心脏病患者存活时间延长,心力衰竭的定义,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）,心力衰竭的临床特点,典型症状：运动或休息时呼吸困难、乏力;典型体征：心脏扩大、心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭发生发展的主线心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大凋亡、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭是一种进展性疾病,代偿阶段,失代偿阶段,心室重构,神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）,罪魁祸首,斩断这条通路才是硬道理,心衰治疗策略的转变,随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗策略发生了重大转变,强心利尿扩管,强心利尿扩管,抑制过度激活的神经内分泌,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,心力衰竭的分类,LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭,心力衰竭的分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）分级I级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状；II级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;III级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.,心力衰竭的分期（阶段）,阶段A: 有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和体征;阶段B:有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征;阶段C:有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体征;阶段D:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。,慢性心力衰竭患者的临床评估,病史、症状、体征 心衰病人就诊的主要原因运动耐量降低液体潴留因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大,慢性心力衰竭患者的临床评估,心衰的常规检查心脏超声胸部X线心电图实验室检查生物学标志物血浆利钠肽心肌损伤标志物其它生物学标志物,心衰的特殊检查心脏磁共振冠状动脉造影核素心室造影及核素心肌灌注显像负荷超声心动图经食管超声心动图心肌活检,慢性心力衰竭患者的临床评估,慢性心力衰竭患者的临床评估,心衰程度的判断NYHA心功能分级6min步行试验150m 重度心衰150-450m 中度心衰450m 轻度心衰,慢性心力衰竭患者的临床评估,判断液体潴留及其严重程度液体潴留征颈静脉充盈或怒张 肝颈静脉返流征阳性 肺部啰音 肝脏肿大 胸腔积液腹水 下肢水肿 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征,心力衰竭治疗效果的评估,NYHA分级6min步行试验超声心动图BNP测定生活质量评定,慢性HF-REF的治疗（收缩性心力衰竭的治疗）,一般治疗,去除诱发因素监测体重调整生活方式限钠限水营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗,药物治疗,利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB地高辛伊伐布雷定,利尿剂,有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(类，C级)。,利尿剂的选择,襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。但一般小于160mg/d噻嗪类用于有轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,利尿剂的应用,小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。,利尿剂的不良反应,电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。皮疹、听力障碍,正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键,剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加-blocker的危险性剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。,ACEI的作用机制,通过抑制ACE减少血管紧张素生成而抑制RAAS。抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，发生扩血管作用。,ACEI的应用方法,小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后终身维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高3个月时)则改善心功能，LVEF；能使心室重构延缓或逆转。降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），显著降低猝死率（41-44%）。,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA I、级的患者，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(已无明显液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下从极小剂量开始应用。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每24周剂量加量。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。,受体阻滞剂制剂及剂量,受体阻滞剂与 ACEI合用,两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,受体阻滞剂不良反应监测,低血压：一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。心动过缓和房室阻滞：若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现、度AVB应减量甚至停药。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于中、重度心衰，NYHA -级患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。螺内酯常用剂量20mg/d, 不推荐用大剂量。依普利酮，初始剂量12.5mg/d，目标剂量25-50mg/d。监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/L 即应停用或减量。大剂量螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。,醛固酮受体拮抗剂,衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。降低死亡率、心源性猝死和因心衰住院率。,血管紧张素受体拮抗剂,理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的Ang与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。可能通过加强Ang与AT2受体结合发挥有益效应。对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。,ARB的应用,适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（类，A级）；也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（b类，A级）。小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测血压、肾功能和血钾等。,ARB的制剂及剂量,地高辛,改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物。安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,地高辛的作用机制,抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶发挥药理作用。促进心肌细胞Ca2+-Na+交换，使细胞内Ca2+浓度水平提高而发挥正性肌力作用。可能通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,地高辛应用要点,伴有快速房颤房扑的收缩性心力衰竭是应用地高辛的最佳指。不推荐应用于NYHA级患者。常以0.125mg-0.25mg/d起始并维持。70岁以上或肾功能受损者剂量减半。,地高辛的不良反应,洋地黄中毒表现：心律失常(早搏、非阵发性交界区心动过速及房房室传导阻滞)；胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状(视力模、黄视、绿视)。影响洋地黄中毒的因素： 洋地黄中毒与地高辛血药浓度高于2.0ng/ml相关， 但在心肌缺血、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退的情况下则中毒剂量更小。,地高辛禁忌证,严重窦性心动过缓或二度三度AVB患者，禁用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。肥厚型心肌病。风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者。,伊伐布雷定,选择性特异性窦房结If电流抑制剂，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。适用于窦性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）不能耐受受体阻滞剂，心率70次/分的有症状的患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）,伊伐布雷定,应用方法：起始剂量2.5mg，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid。患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI与受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为“黄金搭档”两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量和最大耐受剂量。为避免低血压，两药可在一天中不同时间段服用。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI 与醛固酮受体拮抗剂：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(类、A级) ，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。“黄金搭档”+醛固酮受体拮抗剂=“金三角”“金三角”应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：禁用。,有争议的药物扩血管药物,慢性心衰的治疗并不推荐血管扩张药物的应用。仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗。对存在心脏流出道或瓣膜狭窄（主动脉瓣狭窄）的患者应禁用。,有争议的药物能量代谢药物,曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺乏大样本前瞻性研究。曲美他嗪近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。,有争议的药物他汀类,不推荐他汀类药物治疗心衰，但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其它状况需要常规和长期服用他汀类药物的，仍可应用。,有争议的药物CCB,慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。,正性肌力药物的静脉应用,慢性心衰患者不主张长期应用。对难治性终末期心衰阶段的患者可短期应用35天。应用方法：多巴胺、多巴酚丁胺剂量均为25g/（kg.min）；米力农首剂2575g/kg，继以0.3750.75g/（kg.min）维持，均静脉给予。,小 结,小 结,慢性HF-REF药物治疗流程,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂,ACEI（ARB）+受体阻滞剂,仍NYHA-级，LVEF35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/分,仍NYHA-级，LVEF45%，,加伊伐布雷定,加地高辛,慢性HF-PEF的治疗,HF-PEF概述,HF-PEF通常被称为舒张性心衰 由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高而发生心衰。HF-PEF约占心衰总数的50%（40-71%），预后与HF-REF相仿或稍好。,HF-PEF的诊断,主要临床表现有典型心衰症状和体征LVEF正常或轻度下降（45%）有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。,HF-PEF的诊断,其它需考虑的因素应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高有助于诊断。,HF-PEF的超声检查,超声心动图参数诊断左室舒张功能不全准确性不够，重复性较差。二尖瓣环