机械通气撤离与策略

机械通气撤离与策略,一、机械通气撤离,机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依赖）。愈短愈好！,撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除,肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正,咳嗽和主动排痰的能力,咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅,撤离机械通气标准,1、通气功能；2、氧合指标 (动脉血气分析)。3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度）4、浅快呼吸指数、P0.1；,1、通气功能（主观因素较多）,VC1015ml/kg；TV58ml/kg；FEV110mL/kg；最大吸气压-20cmH2O；分钟通气量(静态)10L；每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,2、氧合指标 (动脉血气分析),(1)FiO2 40%时，PaO2 60mmHg；(2) FiO2100%时，PaO2 300mmHg；D(A-a)O2 300350mmHg；(3) QS/Qt 15%，SaO2 85%；(4) VD /Vt 0.550.6。客观性强 ！,3、呼吸状态,重要参考指标。氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。,反映呼吸中枢兴奋性的指标,（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。,浅快呼吸指数（f/VT）,浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT70岁撤机过程连续检测f/VT值得出： f/VT 130作为预测成功撤机的指标，而105的预测性较差。,综合评定（难易程度不一）,两个因素:原先的肺功能状况;原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,掌握和分析指征和具体指标时,灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。人工气道妨碍患者主动而有效的排痰；气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显；人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。,二、撤离机械通气策略,难易取决于两个因素:原先的肺功能状况;原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,（一）撤离机械通气方法,依脱机困难的难易，分为两种。1直接撤离；2分次或间断。,1、直接撤离,（1）对象：原先肺功能状况良好。（2）方法：降低呼吸机条件：FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平；监测氧合状况、通气功能；直接撤离。,（2）直接撤离方法,先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除；同时逐渐降低FiO2水平，40%水平为宜；再观察氧合水平；撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。,自主呼吸试验（SBT）,自主呼吸试验（SBT）是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的,2、分次或间断,（1）对象:原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染;（2）方法:解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。改变通气模式。,脱机困难或没有足够把握的患者,采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,SIMV时,降低SIMV的呼吸次数至5-8次min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。,PSV时,逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。,呼吸肌衰竭患者,加强营养；被动性呼吸肌锻炼；先应用PSV，增加肺的膨胀度；再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式；PSV全部撤除后，再逐渐降低SIMV的通气支持次数，直至达到5次min时；氧合状况满意，考虑脱机。,CPAP,可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用；方法与PSV基本相同，压力逐渐降低；自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找原因，并及时更换通气模式。,(3)间断脱机,脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机；以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。,(4)撤机后患者的管理,进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗：氧疗、化痰等,(5)加强拔管后气道护理,气道护理是脱机成败的关键。加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌物的排出，保持气道通畅，预防肺部感染。方法: 超声雾化吸入、捶/排背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛痰药。,（二）脱机困难的原因和处理,1、脱机和拔管失败的原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,2、脱机困难的处理,复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因；采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。,脱机困难的患者,需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功；部分患者需要长期机械通气治疗。,（三）脱机困难的预防,1.归根结底,原发病的诊