hsct肺部合并症

造血干细胞移植的肺部合并症,温州医学院附属第一医院血液科俞康,引言,造血干细胞移植技术日趋完善和成熟，移植病人的移植合并症也在发生着相应的改变。晚期合并症越来越多，逐渐成为影响移植病人生活质量及长期生存的重要因素。移植后肺脏合并症在全身移植合并症中占重要地位。肺部合并症占全身合并症比例的，参与的移植相关死亡。,感染性合并症,肺部合并症,非感染性合并症,肺部合并症,特发性肺炎综合征（IPS）,1,弥漫性肺泡出血（DAH）,2,围植入期呼吸窘迫综合征（PERDS）,3,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）,4,非感染性合并症,非感染性合并症,5,6,7,8,闭塞性细支气管炎（BO）,肺细胞碎片栓（PCT）,药物毒性作用（DT）,肺水肿（PE）,9,10,11,12,肺泡蛋白沉积症（PAP）,淋巴增殖性疾病（LPD）,结节病（Sarcoidosis）,肺静脉闭塞病（PVOD）,13,纵隔气肿或气胸（ME/Pneumothorax）,非感染性合并症,IPS是指病人出现类似肺炎表现的一组临床征象，但排除感染性因素所致。年联合工作组对IPS定义：广泛的肺泡损伤，但不存在下呼吸道感染及心衰的诱因。病因尚不明确，促发危险因素包括：高龄、除白血病外的其他恶性基础疾病，移植前的化疗，供者血清学阳性等。,特发性肺炎综合征（IPS）,发病率新近报道为，中位起病时间介于移植后天，临床表现为呼吸困难、干咳、低氧血症和影像学检查的渗出改变。有报道激素对有效，但大样本研究显示不改善患者预后。公认的方法包括支持治疗及防治感染，拮抗剂显示了治疗潜能。患者可得到缓解，病死率大约为。,特发性肺炎综合征（IPS）,特发性肺炎综合征（IPS）,弥漫性肺泡出血（）,发病率约。并发的高危因素包括：高龄、清髓性预处理方案，异基因，重度急性。发病机制尚未完全阐明，多数认为与移植后造血重建期中性粒细胞进入肺组织进而引发的炎症反应有关常发生于造血干细胞移植后天内。,临床表现：突然发生的进行性呼吸困难，干咳，发热和低氧血症。咳血发生率不足。检查显示双肺的毛玻璃样改变。对疑诊病例进行支气管肺泡灌洗，回收的灌洗液呈进行性的血样改变或有超过的含血铁黄素的巨噬细胞，并排除感染可确诊。肺组织病理学显示弥漫性肺泡损伤。,弥漫性肺泡出血（）,既往的研究认为高剂量糖皮质激素可提高存活率，但新近的研究未证实这一观点。有应用因子成功治疗的案例报道。合并的移植病人死亡率为，最常见的是呼吸衰竭，接下来是多脏器衰竭和败血症，若能度过的危险期，预后一般良好。,弥漫性肺泡出血（）,弥漫性肺泡出血（）,围植入期呼吸窘迫综合征（）,植入综合征是指发生在围植入期，临床上表现为皮疹、非感染性肺部渗出、发热、腹泻和毛细血管渗漏的一组综合征。则是植入综合征中的肺部表现症候群，具有对治疗较好及病死率低的特点。系预处理所致的内皮损伤和细胞重建细胞因子分泌增多及他们之间复杂作用的结果。,的诊断标准包括发热（.度）；肺部损伤，表现为低氧血症和/或肺部渗出；且排除心功能不全和感染存在。多发生于中性粒细胞植入的天内，发病中位时间是移植后天。应用糖皮质激素治疗能迅速缓解症状，短程应用可有效治疗植入综合征。死亡率大约。,围植入期呼吸窘迫综合征（）,围植入期呼吸窘迫综合征（）,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（）,的病理学特点是肺泡管和肺泡中出现肉芽组织。其出现与相关，系异源免疫损伤，其他因素如感染、药物亦可参与发病。位点可能是危险因素。多于移植后个月至年内发病，临床表现为干咳、呼吸困难和发热。肺功能检查显示限制性通气功能障碍，弥散功能障碍，气流量无变化的情况下出现低氧血症。,胸片显示单或双肺野有斑片状阴影，或密度增高呈毛玻璃样或结节样阴影。确诊需经支气管肺活检、开胸活检。典型表现为呼吸管腔内的斑片状纤维化生成，并由不成熟的纤维母细胞组成的肉芽组织像塞子样堵塞远端呼吸道，肺泡管和支气管旁的肺泡。对激素反应良好，可联合红霉素治疗。死亡率大约，治疗后影像学异常改变消失。,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（）,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（）,是病人常见的非感染性肺部合并症之一。常发生于移植后内。患者间临床表现差异可较大。发病率介于。组织病理学特点：细小支气管及周围有大量的淋巴细胞侵润，以及中心细小支气管存在纤维化现象。,闭塞性细支气管炎（）,发生的最常见危险因素是cGVHD，还包括配型不合或无关供体移植，应用马利兰或，高龄，男性，吸烟史及移植前存在通气限制现象。确诊依赖于肺组织病理学检查。临床上，如果病人移植天后出现气喘、对支气管扩张剂无反应的通气限制，且伴中至严重程度的cGVHD，胸片正常，显示小气道增厚或扩张伴局灶性密度增高，高度怀疑可能。,闭塞性细支气管炎（）,闭塞性细支气管炎（）,肺细胞碎片栓（）,仅发生于异基因病人中，并常伴有表现。提示可能为损伤肺脏内皮层所致。绝大多数为青少年患者发病（岁）。起病的中位时间为移植后天，所有患者均有发热，部分伴咳嗽，无呼吸困难。患者胸片正常，异常表现包括结节、肺间质突出、肺不张。检查示肺野外围多发结节。,活检显示栓子为无定形物质，来源于内皮细胞碎片，组成栓子的细胞均为单个核细胞。大多数患者在周后临床症状改善，而胸部影像学好转则需数周至数月时间，多数预后良好，无致死的报道。,肺细胞碎片栓（）,肺细胞碎片栓（）,药物毒性作用（）,常与化疗药物的应用有关。当与所致的肺损伤叠加在一起时效果更明显。发生率可高达。在肺部表现可分为两种模式：药物的超敏反应，非心源性肺水肿。以前者常见，常表现为呼吸困难、干咳和低热。症状出现后的几天内，胸部影像学示肺野有模糊的斑片影或弥漫分布的毛玻璃不透明状。若继续化疗药，则进一步致密或呈网格状。,支气管肺泡灌洗液无感染病原体，高剂量激素可改善肺部状况。若化疗药物被持续长期应用，肺部将出现非特异性间质肺炎样表现。开胸活检行组织病理学检查可确诊。,药物毒性作用（）,肺水肿（）,是移植早期的一种常见并发症，发生原因有两点：.预处理过程中水化导致肺毛细血管静水压增大。.放、化疗及败血症致肺毛细血管渗透性增强。临床表现为突发的呼吸困难，干咳，低氧血症，体重增加，双肺底湿罗音。胸部影像学表现为各种肺水肿的共有表现。根据临床症状和影像学改变，结合特定的发病时期可作出诊断。利尿对症处理可改善。,肺水肿（）,肺泡蛋白沉积症（）,是后的一种少见合并症，病理表现为肺泡内过度沉积膜磷脂蛋白，有潜在致呼衰可能。胸部摄片显示肺部弥漫渗出改变。支气管肺泡灌洗方法、注射治疗有报道，但例数少，无法评价疗效。,肺泡蛋白沉积症（）,淋巴增殖性疾病（）,是造血干细胞移植后的一种少见合并症。发生率。可能与移植预处理阶段清除了过多淋巴细胞有关。移植后淋巴细胞在的刺激下增殖，发生克隆性增殖。疾病谱较广，从良性、多克隆的淋巴细胞增殖到恶性、单克隆的均可发生。表达的恶性美罗华治疗有效。,结节病（）,结节病在移植后病人的发病率为正常人群的倍。自体或异体病人均可发生，且全部在造血重建之后发生。胸部影像学发现异常后，开胸活检确诊。,结节病（）,肺静脉闭塞病（）,是病人罕见的一种血管并发症。通常发生于移植后周临床表现为进行性呼吸困难伴肺动脉高压和低氧血症。高剂量化疗和多次移植可能是高危因素，文献认为早期给予激素有助于改善病情。,感染性肺部合并症,感染性肺部合并症是合并症中的重要组成部分，是移植病人发病、死亡的重要原因。,感染性肺部合并症,感染性肺部合并症,非结核分支杆菌感染,细菌性肺炎,真菌感染,病毒感染,原虫感染,细菌性肺炎（）,的发生率在感染性肺部合并症中排名前列。在移植病人免疫力重建后的时段是最常见的感染性肺部合并症。临床表现上，初始表现可不明显，但由于病人免疫力存在缺陷疾病进展迅速。影像学表现上，与普通人无异。支气管肺部灌洗液镜检、培养及药敏试验、经支气管活检病理组织学检查，痰培养可明确菌种指导治疗。,2005ATS/IDSA 治疗院内肺炎指南,经验性治疗: 晚期发病或存在MDR病原菌感染,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,斯沃在肺组织中具有足够高的浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,给药后时间(小时),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度(ug/mL),金葡菌MIC90,4ug/mL,在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,治疗2周内斯沃与对照组血小板数量减少发生率相当,Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-16.,异常值定义：基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数75正常值下限；绝对中性粒细胞计数50正常值下限基线值异常患者：血红蛋白75基线值；血小板计数75基线值；绝对中性粒细胞计数50基线值。,(天),*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林/双氯西林。,95%CI(-0.25 1.04)P值无意义,真菌感染（）,是肺部感染病变的常见原因，发病率高达。的发病时间介于移植后天。致死率达。目前该状况由于新型抗真菌药物的涌现、对认识的提高及对制定的周密防治策略的实施，治疗的成功率正在逐步提高。,曲霉菌感染（）,是移植后肺部真菌感染的最常见致病菌。常发生在免疫力恢复前（移植后第时段）。有很强的侵蚀性，侵蚀血管，造成出血性梗死，发生率；也可以侵蚀气道，造成气管、支气管扩张和肺炎，发生率 。胸片上表现为边界不清的结节或团块影，伴或不伴空腔形成及局灶性密度增强。,胸部：晕征或征患者中性粒计数上升，曲霉菌感染灶好转吸收是，可显示结节状病灶内新月形空洞形成。临床表现为发热、呼吸困难、干咳、胸痛，有时伴有咯血。可参照宿主因素、结合临床症状、影像学检查，实验室检查（/试验）作出临床诊断。,曲霉菌感染（）,念珠菌感染（）,在病人中较常见，特别是移植后的第时段中性粒细胞减低期。高危因素包括长时间粒缺、高龄、aGVHD、TBI等。单独的念珠菌肺炎较曲霉菌肺炎少见。念珠菌肺炎的薄层影像学表现不具备非常特异的变化，主要表现为双肺的多发结节影，可伴多处实变。可参照宿主因素、结合临床症状、影像学检查，实验室检查作出临床诊断。,肺孢子菌肺炎（）,自开始常规口服预防后，发病率明显下降。合并者多为不能耐受或停止口服预防药物起病。临床表现为发热、干咳、呼吸困难、低氧血症胸部多表现为较典型的双肺弥漫的网格状或粟粒状阴影。确诊需通过特殊染色在痰液或肺泡灌洗液中找到肺孢子菌。治疗关键在于早治疗、防治肺部纤维化实变的发生。,真菌感染（）,病毒感染（）,由于细胞、体液免疫缺陷，是移植后病人感染性肺部并发症的重要原因。在移植后的第时段容易发生。除了常见的外，经呼吸道传播的病毒也日益受到重视。,肺炎（）,感染发生率在移植后病人高达，发病率可达。通常在移植后6-12周内或100天后发生。对病人威胁大，一旦肺炎症状出现，致死率达。通过输血时白细胞去除术滤掉可能感染的白细胞、选择阴性的血制品输注及用抗病毒药物，的发生率已明显下降至以下。,临床上可表现为发热、呼吸困难、低氧血症及干咳症状。胸部影像学显示双肺野广泛分布的模糊影伴多发小结节是其最常见表现。结合临床表现，发病患者自身特点、胸部影像学特征及有关的辅助检查可作出诊断。治疗的关键在于早发现，及时用有效抗病毒药物及特异的免疫球蛋白治疗。,肺炎（）,呼吸道病毒感染（）,呼吸道病毒感染所致的移植后肺部并发症日益受到大家的重视。最新报道发病率为。常见的致病呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、微小核糖核酸病毒、腺病毒等。中位发病时间为移植后个月。临床表现为发热、干咳、呼吸困难、低氧血症。胸部表现：肺野中出现毛玻璃样变，双肺均被累及最多见。合并的移植病人有死亡的报道。,呼吸道病毒感染（）,甚为少见。但由于移植病人免疫力缺陷，在特殊情况下可