《处方点评管理规范》与合理用药评价

1,处方点评管理规范与合理用药评价,山东大学齐鲁医院药剂科周 文2013.7.14 青岛,2,内容依据,药品管理法处方管理办法医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）,3,内容提要,合理用药合理用药的循证思考合理用药-系统工程“医疗质量万里行”活动要求药物临床使用的适宜性评价方法处方审核处方点评医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例分析医院处方点评管理规范解读案例分析小结,4,背景资料,合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药(药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分药事管理法律、法规、规章药品管理法麻醉和精神药品管理条例处方管理办法医疗机构药事管理暂行规定抗菌药物临床应用指导原则麻醉/精神药品临床应用指导原则医院处方点评管理规范.药品不良反应监测管理办法关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知中药注射剂临床使用基本原则关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知卫生行政管理部门关注合理用药的措施2005-2009医院管理年检查指标2009-2010年医疗质量万里行活动重点内容,5,合理用药永恒的主题,临床呼唤合理用药合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，可减少60的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心”转变为“以病人为中心”,6,合理用药永恒的主题,合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数药师审核、调剂处方，确保安全用药护士正确执行医嘱患者良好的依从性,7,合理用药的涵义,合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势现代意义上的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益,8,临床现状,临床药物治疗中,不是所有医师能够应用、践行循证医学的理念，体现在临床合理用药中,出现了多种问题药物治疗学知识老化不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药、患者有其他基础疾病不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量不合理应用药物问题突出抗菌药物注射剂滥用尤其中药注射剂血液制品辅助用药品种激素不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，倡导合理用药应引起广泛关注,9,合理用药,合理用药（Rational drag use）的概念（1985） 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,10,安全、有效、经济、适当,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：（1）药品正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；（4）剂量、用法与疗程适当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7）患者遵医嘱情况良好,11,合理用药四个基本要素,安全药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效指药物产生预期的效果经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,12,相对标准,合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理合理用药是相对标准无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度,13,合理用药的基本原则,临床用药千变万化个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的合理用药的“5R”To the Right patient Give the Right drug At the Right timeIn the Right doseBy the Right route,14,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士,15,处方流程,处方开具审核调配与核对发药用药交代,16,处 方,处方管理办法第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单处方使医师和药师建立了不可分割的联系 处方的质量管理主体是医师和药师,17,处方管理办法,处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性规范处方管理， 提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义处方管理办法是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用处方管理办法使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现处方作为医疗文书,是医务人员开展药物治疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属,18,相关因素,人医师药师护士管理制度流程规范细节,19,相关环节,医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误）药师调配、调剂药品门诊患者用药 四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。住院患者用药、护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径）患者的依从性（定期监测）医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，为患者营造一个安全的用药环境,20,医师在合理用药中的职责,处方管理办法第十四条规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要,21,医师存在药物知识盲点,学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症及注意事项对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异,22,用药纠纷典型案例评析（孙安修）,药品使用不当患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡长期服用强地松，造成患者股骨头坏死用药途径不当 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎,患者耳聋静脉注射凝血酶溶媒选用不当糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡对有过敏史的患者未告知阿莫西林过敏，又用青霉素罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡,23,药师在合理用药中的职责,处方管理办法 第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危险处方对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据,24,药师在合理用药中的职责,处方管理办法第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,25,药品规范调剂流程,药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的处方管理办法第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药品调剂安全涉及的层面和范围广药师责任重大,26,处方管理办法,第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,27,建立处方审核、发药、核对制度,处方审核目前存在的问题电子处方流程省略了药师审核处方的功能 药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配窗口药师工作量大，没有时间审核处方；审核处方流于形式窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；,28,建立处方审核、发药、核对制度,解决办法建立处方审核制度修改流程医师打印处方配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录建立发药、核对制度四查十对,29,药物临床使用的适宜性评价方法,处方审核根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加处方点评评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制,30,审核处方与合理用药,医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息处方及医嘱中,存在不合理用药情况门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题药师审核处方有助于促进临床合理用药处方审核是技术性和专业性很强的工作通过处方审核，落实药师审核处方,发药核对与用药交代等相关规定通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床用药安全的关键之一处方审核(前置)在安全用药中的作用处方审核是实时和有效的干预措施药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导、促进临床合理用药医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服务的对象是患者,31,处方审核,处方管理办法第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,32,药师审方中的思考,所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确所处方药物间是否有相互作用患者目前伴有的其他疾病，所用药物是否影响伴有疾病心梗患者伴有糖尿病糖尿病患者应用加替沙星药物的药代动力学参数（以判断评价给药剂量及给药间隔）药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）所处方药物常见不良反应及罕见不良反应患者对处方药物是否过敏患者是否为特殊人群老年人或儿童（调整剂量）妊娠或哺乳妇女（考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全性）肝肾功能损害（需要调整给药剂量）注射用药物的配伍禁忌（合适的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药）,33,审核处方药师职责的体现,参与临床用药工作发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见发现、纠正用药失（错）误提供药学信息服务为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者用药教育向患者进行用药指导，提升患者用药依从性,34,审核处方的重要性,药师在处方审核中的地位和作用处方管理办法规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，由此对药师专业技术水平提出了更高要求增强责任感，提升专业能力、素质仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题可能也审不出来；仅有业务能力，没有强烈的责任感，“问题处方”也可能从眼皮底下溜过去,35,工作模式,全国各地处方审核经验（2007-2013）制定处方审核制度和不合理处方登记制度药师不仅审查处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，更要审核处方用药与临床诊断是否一致、以及是否存在有临床意义的相互作用和配伍禁忌等循序渐进，工作重点从开始规范药品名称书写、正确的用法用量、消除处方书写缺项等问题入手，逐渐推进到合理用药的技术层面从对处方书写规范方面的审核逐步转向对处方用药合理性的评价,36,药师的专业素质与作用,药师审核处方，可充分利用其药学专业知识，对不合理处方提出修改意见，将给药错误降至最低限度药师在保护患者用药安全方面确实可以发挥重要作用，对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，真正发挥药师的审方作用药师比较熟悉药品的用法和用量药物间相互作用用药适应证等药师需要不断学习，加强综合素质，把握正确的药物应用知识，不断提高自身的业务水平，提高处方审核质量，在处方审核和合理用药方面更好地发挥作用,37,处方审核中的难点,药品超说明书用法处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名如何界定特殊情况？药品与临床诊断不符处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断处方用药与临床诊断的不相符,38,超说明书用法,药师审方中的困惑药品说明书是法律文书医疗事故鉴定以说明书内容为据发生纠纷时，患者依据说明书进行投诉如何届定和管理超说明书用法？医师在临床实践、学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法，并在临床中广泛应用更改药品说明书，制药公司需提供安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定，因时间和成本原因，有时药品说明书不能代表该药物当前的治疗信息药品说明书之外的用法，在医疗实践中发挥了重要的作用，它的存在是合理的用药目的是为了患者的利益而不是试验研究合理的科学理论基础规范的随机对照临床研究资料注意事项、禁忌证、警告信息患者知情药品说明书之外用法的危险程度、用药目的,39,Avastin眼科门事件,2010年9月6日、8日，共有2批116名患者到上海某医院眼科接受眼内注射Avastin药物注射治疗，有61名患者出现眼部红肿、视力模糊等局部不良反应症状罗氏的Avastin引发不良反应Avastin在香港是正式上市医院医师从一名中国香港籍医师处购得，这名香港医师拥有内地医师执照，在上海一家知名医院任职，注射药物是由该医师从香港带回9月22日，上海市食品药品监督管理局对外发布官方通报，称目前已确定在某医院造成“患者失明”事件的、标示为罗氏公司生产的、批号为B6001B01的Avastin药品为假药,40,中华人民共和国药品管理法,第四十八条禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。有下列情形之一的，为假药：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；（三）变质的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；（六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,41,Avastin,Avastin，通用名 “贝伐珠单抗注射液”，是一种抗肿瘤的药物2004年以来，被美国 FDA及欧盟批准用于结直肠癌、非小细胞肺癌、肾癌、乳腺癌、神经胶质瘤等恶性肿瘤的治疗临床实践中发现， Avastin对眼科尤其是黄斑变性（一种老年眼疾）有一定疗效，所以在国外眼科逐渐被使用Avastin在全球批准的所有适应证中不包括眼部治疗，但许多国家的临床实践均发现，此药物对黄斑变性有一定疗效，在注册适应症外使用该药物用于治疗老年黄斑病变，在临床较为普遍黄斑变性是一种老年性眼科疾病，目前临床治疗该病的手段主要是激光手术和中医药治疗，但疗效很一般，以致很多病人最终导致失明。但Avastin的使用，对30%40%的黄斑变性患者有疗效,42,药品临床应用与药品说明书相悖？,用药剂量和用药途经与药品说明书规定不一致用药剂量给药途径配伍禁忌溶媒用药次数禁忌证合并用药与基础疾病防范措施提高药师专业素质，应用合理用药监测系统（PASS），实时监测，提供参考,43,岗位练兵，提高服务技能,掌握药品信息、临床医疗信息现代社会是信息社会，各行各业都离不开信息。在药品供应管理中信息同样重要，药品调剂人员应密切与临床医生的联系，主动将缺药、品种变更、剂型改变等信息提供给医生，同时也可从医生处获取对药物供应使用的意见药学服务质量的优劣，代表医院的服务水平药学人员应具有药学、医学、社会学、心理学等多学科的知识，不断提高岗位技能，保证患者用药安全药师建立审方思维熟练掌握药品基本知识、典型案例用药的用法、剂量注重学习与工作实践相联系，通过反复强化，使药师在大脑中对药品适应证、用法、用量、规格和不良反应，特别是禁忌证有深刻的印象，对容易出现问题的药品高度敏感,44,处方点评,合理用药是医院管理评价中药事管理部分的核心内容之一处方管理办法对药学专业技术人员审核处方用药合理性提出了详细规定,要求医疗机构引入科学管理的新理念, 提高处方质量,促进合理用药，使药品安全、有效、经济。建立处方点评制度,填写处方评价表,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,45,处方点评制度,处方管理办法第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预根据处方管理办法的条款规定，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求关键建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预,46,处方点评,药品调剂后的应用评价医疗质量持续改进和药品临床应用管理质量提高的重要组成部分解决处方质量问题，更主要是解决合理用药的问题发现存在的问题，关注潜在的问题提高临床药物治疗水平，促进临床合理用药,47,处方点评：新的管理手段,实行处方点评工作，通过在工作中的逐步摸索和改进，探索出一套行之有效的处方点评的工作方式，对临床用药实行全方位、立体式、实时监控从实践情况看，处方点评效果非常明显，促进临床用药向规范化、合理化发展，提高药物疗效，减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，不仅节约了药品资源，而且降低了医疗风险和费用评估用药的科学性和费用的合理性, 重点规范医生的处方行为,加强对处方的管理。将正确处方变成一种习惯，一种职业操守通过处方点评可发现问题，对不合理处方进行分析评议,促进临床合理用药处方点评是（事后）调查分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导临床合理用药,48,处方点评制度,处方点评促进合理用药安全合理用药的原则，就是按照相关法律法规制度以及药品说明书规范用药，临床医生只有建立和不断强化这种意识，重视临床用药的安全、规范使用问题，临床合理用药就不再是遥远的话题处方点评可以在规范用药，降低医疗费用，提高医疗质量，促进医院持续健康发展等方面发挥作用,49,热点关注：处方点评制度,处方质量三级医院处方合格率95%不合格处方主要表现形式处方信息数据不全面药品用法、用量书写不规范处方书写错误合理处方及不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常预警处方,50,处方点评工作,处方点评工作是一项重要工作，自07.5.1处方管理办法实施以来，已经引起各地卫生行政部门和医疗机构的高度重视各地卫生行政主管部门规定医疗机构须建立处方点评制度但毕竟是一项新工作大家的认识层面、解读水平、角度不同在实施过程中，遇到很多问题，需要引起足够的重视对于处方点评认真实践，创新思维，措施到位，才能促进处方点评工作的顺利进行。 处方点评机构应具有行政管理职能和技术管理职能能行使对医生合理用药进行考评的职责起到规范医师用药行为的作用,51,建立处方点评制度,处方点评谁来点评点评人资质点评标准点评什么内容缺陷处方？不合理用药？如何制定点评标准？,52,相关因素,点评者临床药学、医学、护理、医疗管理专家等各方面专业人员组成点评标准不同级别医院，标准指标不同通过处方点评制度，医疗机构应明确合理用药水平在本地区所处的位置点评结果提高合理用药水平医疗机构自我评价、管理监督的依据,53,目前处方点评达到的共识,点评内容围绕用药的合理性，主要从用药的安全性、有效性、经济性、适当性等方面进行。处方的完整性、规范性是否有用药适应证药物选择是否恰当用法用量的正确性有无重复用药是否有联合用药指征药物使用是否符合经济性原则是否存在无正当理由使用高价药品,54,处方点评：实践中的药学服务项目,医院需要完善监管机制制定本单位的处方点评办法、处方质量检查评价标准及处方管理规定等，明确执业医师、药学人员的责任和权限，规范医院处方的评价标准使处方管理有章可循，对不规范的处方行为起到约束作用，有助于医院提高管理水平通过对医院不合理处方及不合理用药的点评，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，使医院处方管理、处方开具和处方调剂更加科学、合理、规范 建立定期反馈制度，将处方点评结果反馈到医生手中,55,处方点评应注意的问题,处方日常管理责任主要在医疗机构，医院要对处方进行监管，定期开展处方点评，定期监控发现本医院处方存在的问题提高对处方点评的认识处方点评制度，是一项全新的工作，是贯彻落实处方管理办法，促进合理用药的有效载体建立处方点评管理组织，建立处方管理评价制度，进行认真的点评，保证处方点评制度的落实制定规范处方点评的标准，学习领会处方管理办法的实质，把握点评标准，使处方点评不流于形式处方点评有的放矢，解决医院处方中存在的问题，促进处方管理水平的提高及时反馈处方点评结果，达到进一步规范的效果,56,处方点评的目的,处方（医嘱）点评是直接调查分析不合理用药的重要手段通过发现问题，及时纠正，在点评过程中宣讲、普及合理用药知识，以期提高临床合理用药水平实践证明，处方点评、合理用药评价等有助于提高医疗质量通过处方点评，规范医师的处方行为建立合理用药的监督机制，积极引导医生建立合理用药意识，逐步树立合理用药观念 ,57,处方管理办法实施细则,处方管理办法为医师和药学专业人员开具、调配处方以及处方管理提供了法律依据。但在执行过程中，医师、药学专业人员对处方管理办法的依从性不够医院加强处方质量管理，定期对医师进行培训，根据药剂科提供的处方点评结果采取切实有效的干预手段和措施，提高医院处方合格率。对病历（医嘱）点评分析中反映的问题和不合理用药情况，进一步加强监控。分析点评医院处方中的问题定期进行处方分析，写出分析报告交给医院有关部门 规范医师处方行为,58,全国各地处方点评模式（07.5.1以来）,不当处方点评公示制 医师处方评价制度,以评估用药的科学性和费用的合理性处方点评制度作为内部监督医师处方行为的一种自律措施对出现超常处方，且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权问题处方医师所开处方,必须由其他医师签名方可生效公示、组织相关医师学习、修改处方处方评价结果与医生的效益工资挂钩,59,积极作用,处方点评制度对规范处方行为、促进合理用药产生积极的作用。处方管理办法第三十五条提出的“用药适宜性”概念赋予药师对处方的干预权，明确了药师的法律责任处方管理办法第四十四条引入的处方评价制度要求医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表处方评价表中对抗生素、注射剂、基本药物、通用名药物所占比例以及单处方金额进行动态监测统计，并比较医师、科室、医疗机构、地区之间的差异，对超常处方进行预警登记和通报。处方管理办法第四十五条规定 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。对医师处方行为形成强有力的约束,60,处方评价表的意义,处方评价表是卫生部在由世界卫生组织推荐的一些处方指标和量表的基础上，组织了国内外的医院药学专业人士和统计学专家，结合我国的医疗状况实际修改形成的处方评价表不但能对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价，也能对医生个体处方行为进行评价其特点是运用大数原则，对同类的医院进行测量，找出合理用药的中位数可了解本医疗机构合理用药水平在本地区所处的位置卫生行政管理部门可在医院管理评价中使用处方点评的指标及结果在一个医院，可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况,61,解读处方评价表,处方评价表中的指标可以为各级管理者提供有关药物的使用、处方习惯以及为患者提供药学服务的综合信息结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况进行综合评价通过对药物使用情况的调查与规范、持续的监测，发现问题，并进行评估对不合理用药采取干预措施通过处方综合评价，量化处方管理，提高合理用药水平,62,处方评价表,处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价卫生行政部门对医疗机构实施监督管理过程中，可以使用处方评价表对医疗机构药物使用情况实施评价。考量本地区医疗机构的处方质量和临床用药情况医疗机构可以对本机构药品使用情况实施评价对某科室或某医师处方情况实施评价,63,建立处方质量管理的技术标准与规范,处方点评制度关注合理用药,保障用药安全 多环节全面检查，注重处方用药的合理性监管难题处方点评无统一标准急需建立处方质量管理的技术标准与规范规范处方点评方法，有效提高医疗机构合理用药水平和整体医疗水平否则不能有效地评价处方质量，不利于处方规范化的管理,64,处方点评,处方点评是医疗机构自我评价监督、干预合理用药的依据处方点评应坚持科学、公正、实事求是的原则，发现临床用药中确实存在的问题和潜在的问题，持续改进提高本医院的合理用药水平完整的书面记录处方点评分析报告质量持续、改进、提高的各种记录,65,处方点评关键点探寻,由药学人员点评临床医生处方，制度本身还存在缺陷，检查存在随意性、主观性因素从水平、能力两方面衡量都不可能以临床疗效为准则，客观的进行评判处方点评制度的作用有限处方点评制度本身的出发点很好，但能否成为医疗质量系统的一个监督环节，还有待于临床的验证学习循证医学的先进理念，运用循证医学方法，辨证用于合理用药实践，科学决策规范处方点评，探索建立处方质量管理的技术标准与规范完善处方质量监管机制，促进临床合理用药,66,新形式下新的工作模式,卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知 卫医管发201028号以处方点评为抓手，促进合理用药干预技术干预与行政干预技术干预用药分析/评价评价、点评医师用药方案实施临床路径，关注合理用药效果追踪行政干预对重点或突出的不合理用药问题进行公示对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗质量考核体系监督管理培训、公示,67,医院处方点评管理规范（试行）,第一章 总 则（14条）第二章 组织管理（58条）第三章 处方点评的实施（914条）第四章 处方点评的结果（1519条）第五章 点评结果的应用与持续改进（2023条）第六章 监督管理（2427条）,68,医院处方点评管理规范（试行）,第一章 总 则第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。,69,第二章 组织管理,第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。,70,药物与治疗学委员会职能,评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订处方集制定严格的以循证医学为基础的药物选择标准疗效、安全、质量、价格进行药物利用评价，发现潜在问题推进和贯彻有效干预策略，改善药物使用水平教育策略管理策略监督策略监测药物不良反应和用药差错推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播,71,药事管理委员会(组)的职责,(一)认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施； (二)确定本机构用药目录和处方手册； (三)审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； (四)建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作； (五)定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； (六)组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； (七)组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。,72,第五章 点评结果的应用与持续改进,第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十