产程中的胎儿监护

产程中的胎儿监护,北京,内容提要,前言电子胎心监护胎心率模型电子胎心监护的优点和不足监护图象的计算机分析胎儿血氧饱和度监测,前言,产程中胎儿监护发展历史产程中胎儿监护的目的胎儿缺氧损伤的证据产程中胎儿监护的类型,产程中胎儿监护的发展历史（1）,1818年，Francois Mayor用耳朵听取胎心1821年，Kergarades用听诊器进行胎心听诊1906年，Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图1958年，Edward Hon首次报道电子胎心监护技术,产程中胎儿监护的发展历史（2）,60年代，持续电子胎心监护技术应用于产科，并出现了电子胎心监护仪80年代，电子胎心监护仪引入我国90年代初，胎儿血氧饱和度监测用于胎儿监护，目前国内尚处于研究阶段,产程中胎儿监护的目的,发现胎儿缺氧以便及时进行干预预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡,胎儿缺氧损伤的证据（美国妇产科学会， 1991）,脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒 ( PH 7.00 )Apgar评分03分，持续5min以上新生儿神经系统受影响的表现多器官功能紊乱,产程中胎儿监护的类型,体内电子胎心监护体外电子胎心监护胎儿头皮血气分析胎儿血氧饱和度监测其他类型（胎心听诊，头皮刺激试验和声振刺激试验，羊水性状监护）,电子胎心监护,概述原理指征监护图形临床意义,概述,电子胎心监护仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护仪器实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护）,原理 （1）,电子胎心监护仪包括：接纳系统：接受胎心率变化信号及子宫收缩压力描绘系统：接受的信号经选择放大换能后绘制成图形,原理 （2）,电子胎心监护的指征,高危孕产妇妊娠合并糖尿病、高血压早产过期妊娠间断胎心听诊发现胎心异常羊水粪染但有条件的医院几乎对所有产妇均进行常规监护,监护图形,胎心率图形基线率基线率的变异性宫缩压力图形,外监护图形,内监护图形,电子胎心监护的临床意义,及时发现并预防胎儿宫内窘迫的发生有效降低新生儿窒息发生率但增加手术干预发生率,胎心率模型,基线胎心活动胎心率的变异性周期性胎儿心律,基线胎心活动（1）,基线胎心活动是指区别于与子宫收缩相关的周期性加速或减速的特性的图形描述胎心的基线活动的特征胎心率心跳间的变异胎心律不齐正弦样或舞蹈样胎心律,基线胎心活动（2）胎心率,随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢孕16周，FHR平均160次/分孕40周，FHR平均140次/分约每周减少1次妊娠晚期正常的胎心率120160次/分,基线胎心活动（3）心动过缓,胎心率低于120次/分，持续15分钟以上分级轻度:FHR 100119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无加速或减速，通常认为无危险中度:FHR 8099 次/分重度:FHR15bpm，持续超过15秒表明胎儿有良好的心血管系统交感神经反应,早期减速（1）,胎心率的减速与宫缩同时进行宫缩达最高峰，胎心下降至最低点宫缩结束后胎心率回到原水平胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm,早期减速图形,早期减速（2）,生理机制：先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放乙酰胆碱减速若长期存在，考虑存在脐带受压破水后更易发生,变异减速（1）,减速的出现和消失与宫缩无固定关系特点：减速的程度、时间、幅度不等在减速的前后常伴有加速胎心率常为U型分级轻度：心率减至80bpm，持续时间30秒以内中度：心率减至7080bpm，持续3060秒重度：心率60秒,轻度变异减速图形,中度变异减速图形,重度变异减速图形,变异减速（2）,机理：脐带受压血流阻断迷走神经反射减速预后吸氧或改变体位可使其减轻或消失不缓解的重度变异减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫,晚期减速（1）,减速始于宫缩开始30秒以后减速低谷平均比宫缩顶峰延后30bpm，持续2分钟继之出现心动过速及基线变异减弱或消失,延长减速图形,延长减速（2）,引起延长减速的原因重度变异减速及晚期减速的发展脐带隐性或显性脱垂催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩严重的子宫胎盘功能减退孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压子痫抽搐期的急性缺氧或药物引起的呼吸抑制其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等,延长减速（3）,预后如病因去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜,电子胎心监护的优点和不足,电子胎心监护的优缺点电子胎心监护的不足展望,电子胎心监护的优缺点,外监护优点：无创、简便有效、易掌握、可重复缺点：结果受干扰较大，不及内监护准确内监护优点：图形清晰准确，不受孕妇体位及腹 壁厚度的影响缺点：有创，感染的可能,电子胎心监护的不足,对监护图形的判断无统一标准，临床医生间诊断结果差异大假阳性率高不必要的剖宫产发生率增加,展望,解决以上问题的方法使用计算机对结果进行更客观的分析辅以其他更精确的监护方法，如血氧饱和度分析,监护图象的计算机分析,原理与方法临床病例研究结果,原理与方法,对监护图象进行数字化还原处理利用计算机对还原后的各种指标进行分析对图形作出判断，指导临床过程,临床病例研究结果,经对92例临床病例胎心监护中晚减速图形进行计算机分析，发现下列指标与新生儿窒息的发生有明显相关峰谷间距起点间距离连续出现的减速次数,评价,用计算机对胎儿监护图形进行分析结果更客观克服了医生直接判断的不一致性有利于统一标准的制定但不能从根本上解决假阳性的问题,胎儿血氧饱和度监测,原理研究方法研究结果评价,原理,胎儿血氧饱和度探头是一种反射探头光感检测仪与发光电极在同一侧测量不同波长的光通过组织被吸收后反射回来的部分735nm/890nm波长的光可准确地反映胎儿的血氧饱和度,胎儿血氧饱和度探头,光感检测仪(A)与发光电极(C)在同一侧,研究方法,对60例产妇行胎心内外监护及胎儿血氧饱和度监测研究胎儿血氧饱和度的生理变化确定诊断胎儿宫内窘迫的标准,研究结果,以胎儿血氧饱