产科职业医师考试

异常分娩,女性生殖系统,临床执业医师资格考试精讲辅导课程,异常分娩,产力异常-子宫收缩乏力,常见原因：头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌失调药物影响其他,产力异常-临床特点,潜伏期延长：超过16小时活跃期延长：超过8小时活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大910cm，胎头下降速度初产妇24h,8种宫缩乏力导致产程异常曲线,对产妇的影响产程延长，产妇疲劳无力肠胀气，排尿困难可出现脱水、酸中毒等产褥感染、产后出血及手术产增加对胎儿的影响胎儿产伤增加容易发生胎儿窘迫,产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌,产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌,发现头盆不称及异常胎位，应及时剖宫产估计能经阴道分娩者：第一产程： 人工破膜 地西泮静脉推注 缩宫素静滴第二产程： 给予缩宫素静滴，等待自然分娩 行胎头吸引术、产钳术 若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产第三产程： 预防产后出血,产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理,产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理,不协调性子宫收缩乏力：调节宫缩，恢复其正常节律性及极性,产力异常-子宫收缩乏力的处理,产力异常-子宫收缩乏力的处理,产程过快生殖道裂伤胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血甚或死亡急产史产妇在应提前12周住院待产临产后不宜灌肠作好接产及抢救新生儿的准备,产力异常-协调性子宫收缩过强,产力异常-协调性子宫收缩过强,宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产,产力异常-不协调性子宫收缩过强,产力异常-不协调性子宫收缩过强,产道异常-骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆,产道异常-骨产道异常,跨耻征检查：已临产胎头仍未入盆检查头盆是否相称骨盆测量骨盆外测量：骶耻外径18cm：扁平骨盆坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90：漏斗型骨盆骨盆内测量：对角径11.5cm：扁平骨盆坐骨棘间径10cm：中骨盆平面狭窄坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm：骨盆出口平面狭窄,产道异常-狭窄骨盆的诊断,产道异常-狭窄骨盆的诊断,胎头跨耻征的检查,产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌,产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌,明确狭窄骨盆的程度及类型了解宫缩、胎儿大小、胎方位、胎心、宫口扩张、胎先露位置结合孕妇年龄、胎产次决定分娩方式,产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理,产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理,产道异常-入口平面狭窄,产道异常-入口平面狭窄,阴道试产 相对性骨盆入口狭窄，产力好胎儿3000g，胎心胎位正常试产24h剖宫产 绝对性骨盆狭窄阴道试产后产程仍无进展出现胎儿宫内窘迫,产道异常,产道异常,骨盆三个平面狭窄：阴道试产：胎儿不大，胎心胎位正常 头盆相称，宫缩良好剖宫产：胎儿较大、合并头盆不称、胎儿窘迫畸形骨盆：畸形严重，明显头盆不称者剖宫产分娩,产道异常,产道异常,产道异常-软产道异常,产道异常-软产道异常,胎位异常-持续性枕后（横）位,胎位异常-持续性枕后（横）位,胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，发生分娩困难者，称持续性枕后（横）位,胎位异常-臀先露,胎位异常-臀先露,臀先露,22,三、处理（management),妊娠期：应提前住院。 采用胸膝卧位(妊娠30周后） 激光照射至阴穴 应试行外转胎位术（32-34W）转成头先露；,臀先露-剖宫产指征,胎位异常-臀先露,臀先露-阴道分娩的处理,胎位异常-臀先露,阴道分娩的处理,胎位异常-肩先露,胎位异常-肩先露,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，先露部为肩称肩先露对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出,发生原因早产儿、前置胎盘、羊水过多骨盆狭窄、子宫异常、腹壁松弛临床分类肩胛骨为指示点分4种胎位,忽略性肩先露：又称嵌顿性肩先露破膜后宫腔容积缩小宫壁包裹胎体，胎体折叠随宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆腔内，胎体折叠弯曲，胎儿颈部被拉长上肢脱出于阴道口外胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方：嵌顿性肩先露发生先兆子宫破裂及子宫破裂,忽略性肩先露,胎位异常-肩先露,忽略性肩先露,忽略性肩先露,妊娠期：矫正异常胎位，提前住院待产分娩期：剖宫产：足月活胎；先兆子宫破裂或子宫破裂，不论胎儿是否存活内转胎位术：双胎阴道分娩时第一胎儿娩出后第二胎儿形成肩先露时碎胎术/断头术：死胎无先兆子宫破裂,肩先露-处理,胎位异常-肩先露处理原则,初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次分，B型超声示胎儿双顶径为9.0 cm出现以上情况最可能的是A.子宫收缩过强B.胎儿过大C.子宫收缩乏力D.骨盆狭窄E.胎儿畸形此病例最适宜的处理是A.人工破膜B.立即剖宫产C.静脉点滴催产素5 UD.肌注度冷丁100 mgE.观察2小时后再决定,若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是A静注地西洋B肌内注射缩宫素C静脉滴注缩宫素D静脉注射麦角新碱E立即行剖宫产术协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是A. 针刺合谷、三阴交穴位B. 温肥皂水灌肠C. 肌注哌替啶D. 人工破膜E. 静脉滴注缩宫素,胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是A. 髂棘间径B. 髂嵴间径C. 骶耻外径D. 坐骨棘间径E. 对角径27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是A肌注哌替啶B静脉滴注缩宫素C嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧D观察半小时再决定分娩方式E立即行剖宫产术,分娩期并发症,女性生殖系统,临床执业医师资格考试精讲辅导课程,分娩期并发症,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2%3%因估计失血量偏少实际发病率更高,第一节 产后出血,产后出血,（一）病因,（二）临床表现,主要表现：胎儿娩出后阴道多量流血，失血性休克阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生：软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现：胎盘因素胎盘娩出后：子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝：凝血功能障碍,处理原则,子宫收缩乏力宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管软产道撕裂伤及时准确地修复胎盘因素及时将胎盘取出凝血功能障碍针对不同病因治疗,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,1.子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,应用宫缩剂缩宫素 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,1.子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,2胎盘因素,胎盘因素,彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮管引流,3.软产道损伤,软产道损伤,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,4凝血功能障碍,凝血功能障碍,初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为A.胎膜残留 B.软产道损伤 C.胎盘残留 D.子宫收缩乏力 E.凝血功能障碍 答案：D胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是A.宫缩乏力B.阴道静脉破裂C.宫颈裂伤D.胎盘部分剥离E.凝血功能障碍答案：D,第二节 羊水栓塞,分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起：急性肺栓塞过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症,羊水栓塞,发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上,（一）病因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环基本条件羊膜腔内压力增高胎膜破裂宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素：高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等,（二）病理生理,肺动脉高压：肺内小血管被阻塞过敏性休克：I型变态反应休克心肺功能衰竭DIC：外源性凝血系统（+）急性肾功能衰竭：休克和DIC急性缺血肾功能,（三）临床表现,特点：起病急骤、来势凶险,呼吸循环衰竭和休克突发症状血压急剧下降病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血凝血功能障碍产妇死于出血性休克,急性肾功能衰竭 少尿、无尿、尿毒症表现肾脏缺血、缺氧肾脏器质性损害典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞：可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,（三）临床表现,（四）诊断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克，应考虑为羊水栓塞立即进行抢救,确诊检查 血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查尸检 肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞,（四）诊断,A：经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮（蓝箭头）B：支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭头）,（四）诊断,（五）抢救,抗过敏纠正呼吸循环功能衰竭改善低氧血症抗休克防止DIC和肾功能衰竭发生,1抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧，保持呼吸道通畅尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明,（五）抢救,2抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺,间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙3防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,（五）抢救,4.预防肾功能衰竭用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注5.预防感染广谱抗生素预防感染6.产科处理第一产程发病 行剖宫产终止妊娠第二产程发病 行阴道助产结束分娩产后大出血经处理不能止血者，应行子宫切除,（五）抢救,.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是A.妊娠合并二尖瓣狭窄B.子痫C.羊水栓塞D.重型胎盘早剥E.产褥感染答案：C抢救羊水栓塞的首要措施是A.纠正DIC及继发纤溶B.纠正呼吸循环衰竭C.纠正肾功衰竭D.立即终止妊娠E.切除子宫答案：B,第三节 子宫破裂,未及时诊治胎儿及产妇死亡产科的严重并发症其发生率是衡量产科质量的标准之一,子宫破裂,概念： 分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,（一）病因,1. 梗阻性难产子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 2瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,3子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 4产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,（一）病因,（二）分类,先兆子宫破裂,（三）临床表现先兆子宫破裂,四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿,先兆子宫破裂时腹部外观,（三）临床表现先兆子宫破裂,先兆子宫破裂,不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛,2子宫破裂,子宫破裂,完全性子宫破裂子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数、血压下降，休克征象腹腔内出血，全腹压痛反跳痛腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高开大的宫颈口缩小,2子宫破裂,子宫破裂,（四）诊断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难：前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,（五）鉴别诊断,先兆子宫破裂,（六）处理先兆子宫破裂,立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者修补术破口大不整齐有感染者子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者子宫全切除术广谱抗生素控制感染严重休克者就地抢救须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,2子宫破裂,2子宫破裂,子宫破裂,（七）预防,做好计划生育工作做好围生期保健工作提高产科诊治质量正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征,A.子宫破裂B.先兆子宫破裂C.胎盘早剥D.忽略性肩先露E.脐带脱垂【执业2001-4-088】27.经产妇，临产16 h，破膜18 h。宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2 cm，胎头双顶径9.6 cm，导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是答案：B【执业2001-4-089】28.初产妇，临产5小时，全腹痛1小时