冠心病外科手术

冠心病的外科治疗,历 史,第一阶段：采用手术干予机体生理Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933),历 史,第二阶段：着眼于增加侧支循环人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(19331937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉冠状窦吻合Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945),历 史,第三阶段:直接冠状动脉血运重建1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱1958年 Sones 选择性冠脉造影1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱补片成形1962年 Favaloro SVG-CA1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart1964年 Garrett SVG-LAD1971年 Flemma Sequential anastomosis,历 史,第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)机理：破坏交感感觉神经制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段,历 史,TMLR对激光器的要求及现状：高功率短脉冲的激光器完整的周围损伤少的孔道在跳动的心脏上操作避免对心律的影响有10年的临床历史,冠心病的流行病学,中国潜在的需心脏手术的病人冠心病： 296万风湿性瓣膜病 223万先天性心脏病 180万原发性心肌病及其他 160万,易患冠心病的危险因素,年龄“三高“性别肥胖易感基因吸烟家族史过量饮酒个人史缺少运动地区（南北，城乡）社会心理因素,冠心病对人类的威胁,1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07上升至1985年的44.4，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（50%），有逐年上升的趋势。,国内外冠心病发病率比较,与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率1981 1992 2002男性 42.4/10 万 49.2/10万53.2/10万女性 30.5/10万32.2/10万37.6/10万,经济发展与冠心病的关系,经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。国内冠心病的发病情况亦相似,目前冠心病治疗方法,介入治疗球囊扩张 支架 激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术,目前冠心病治疗方法1,外科治疗CABGOPCABMIDCABVEDIO-ASSISTED CABGROBOTIC CABGHYBRID,目前冠心病治疗方法2,激光打孔(TMLR)基因及细胞移植治疗,冠心病治疗方法的选择,延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险介入和外科治疗各自的优势和适应证外科新方法与传统方法之比较,冠心病的外科手术治疗,外科治疗的目的解除心肌缺血缓解症状延长生命预防心肌梗塞改善左室功能提高生存质量,临床适应证（1）,药物治疗无效的不稳定心绞痛药物治疗无效的级心绞痛心梗后周内出现的心绞痛PTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定,临床适应证（2）,急性进行性心肌梗塞小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者）缺血性肺水肿心梗后出现并发症,病理解剖指征,左主干狭窄50二支血管病变伴明显的前降支近端病变三支血管病变伴左室功能受损三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退可引起猝死的冠脉畸形其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄,美国心脏学会指征,左主干狭窄50，外科治疗优于内科。（病人存活中位数：外科13.3年内科 6.6年）三支病变（以50为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）左前降支近端狭窄50，是影响结果的重要因素有左室功能低下者，外科手术效益亦大,目前外科常规手术指征,左主干狭窄50 ,尤其合并右冠病变或左室功能下降严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（70%）三支病变（70%） ，伴左室功能受损，症状明显者心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%）左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者,无症状病人的选择,单支或二支（非LM, LAD）病变首选保守治疗三支病变取决于左室功能心肌是否存活,急诊手术指证,急性心梗小时之内PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定,外科治疗的局限性,要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌,外科面临的难题,弥漫性血管病变的治疗心梗后心肌坏死的心衰移植血管的堵塞,桥血管的选择,一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易长度足够 口径较大易于吻合缺点： 易闭塞 通畅率月90 年 80 10年 50-60,大隐静脉 (SV)的获取要点,大隐静脉 (SV)的获取要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉端侧吻合的要点,大隐静脉 (SV)与主动脉吻合的要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉吻合的方向,桥血管的选择,二、乳内动脉(IMA)优点：冠脉口径相似（毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能,桥血管的选择,三、桡动脉 (RA)1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMA缺点：来源有限，通常取非优势侧,桥血管的选择,其他桥血管材料胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉人造血管,体外循环冠状动脉旁路移植术,优点：1.已有近40年的历史，技术成熟2.临床疗效确切，一类病人疗效优于 介入和药物治疗 3.手术死亡率4.疗效判断的金标准5.可以同期行心内手术,On-PumpCABG手术,缺点： 1 对正常生理干扰较大 2 体外循环并发症 3 对一些体外循环风险较大的 病人属相对禁忌,On-PumpCABG手术顺序,麻醉气管插管胸骨正中切口升主动脉，心脏，冠脉等探查建立体外循环转流降温（多支搭桥25 ，单支 28）阻断升主动脉左心减压心肌保护液（顺灌或逆灌，晶体或含血）每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌,On-PumpCABG手术顺序,先行静脉桥的远端吻合口（7-0 prolene）再行动脉桥吻合口（7-0,8-0 prolene）远端吻合口完成-复温-开放主动脉阻断钳-心脏自动或电击复跳（空搏状态）升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹-切除外膜打孔-完成静脉桥近端吻合（6-0,5-0 prolene)-血管排气开放,On-PumpCABG手术顺序,继续复温及辅助循环心肌收缩有力、血流动力学稳定-停体外循环转流-拔插-肝素中和-仔细止血-置引流管-置临时起搏电极-钢丝固定胸骨-分层关切口,体外循环冠状动脉旁路移植术,手术时特殊情况的处理 冠脉显露困难 吻合口狭窄或阻塞 移植血管失误（反向，过长过短，扭转） 主动脉壁钙化内膜撕裂 脱离人工心肺机困难 吻合口出血,体外循环冠状动脉旁路移植术,术后并发症低心排严重心律失常冠状动脉痉挛围