腹部体检

腹部检查庹新兰临床技能实验室email:,腹 部 检 查,腹腔内有很多重要脏器： 消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,认识下列解剖标志，有助于描述病变部位： 肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、脐、 髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨联合、 腹中线、腹直肌外缘、肋脊角。,体表 标志,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,腹部前面体表标志,腹部前面体表标志schematic diagram of abdominal landmark,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前侧方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,病人的 体位,腹部视诊包括哪些内容？,问 题：,1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况,腹部外形的视诊,低 平:消瘦者腹部下凹低平。,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低。,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。,正常 平坦,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或椭园形，见于：,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),蛙腹,当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹水、结核性腹膜炎及肝吸虫病的肝肿大与腹水等。,腹部外型,腹部膨隆(肝硬化腹水),腹部外型,腹部膨隆(心源性肝硬化腹水),腹部外型,腹水,腹部外型,腹膜后巨大肿瘤(右下腹部）,腹围测量法患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得其周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位。,（2）局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：,膨隆的部位 上腹中部膨隆 常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。 右上腹膨隆 见于肝肿大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。 左上腹膨隆 常见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。 腰部膨隆 见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。 脐部膨隆 常因脐疝、腹部炎症性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。 下腹膨隆 常见于子宫增大，膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆 见于回盲部结核或肿瘤，克隆病及阑尾周围脓肿等。 左下腹膨隆 见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。,腹部肿块的位置判断法 嘱病人仰卧位，先注意检查腹肌放松时肿块鼓起的程度。然后，病人抬头试行起坐而不起（勿用手帮忙），或两腿悬空举起，或屏气用力等，使腹肌紧张和腹内压增高。此时若肿块鼓起更为明显，则提示肿块位于腹肌表面或是腹壁疝。如此时肿块反而消失，说明肿块位于腹肌深面或腹内。,膨隆的外形 局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有无搏动 膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。膨隆与体位 腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾，带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。膨隆与呼吸 随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。,先天性巨结肠,先天性巨结肠的腹部膨隆(可见肠型),2、腹部凹陷(abdominal retraction) （1)全腹凹陷 (明显低于肋缘耻骨平面)见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoid abdomen)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退(Sheehan病)、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。（2)局部凹陷 多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。当病人由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出。,全腹凹陷,舟状腹示意图,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,检查其血流方向有意义,正常人： 不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,动画,门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型者可呈“水母头”样扩张。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流。,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,上腔静脉阻塞时，胸壁或上腹壁的浅静脉曲张，静脉血流方向为自上而下。,胃肠型和蠕动波,1、胃肠型(gastral or intestinal pattern) 胃肠道发生梗阻：梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型 。2、蠕动波(peristalsis) 指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,低位小肠梗阻肠型明显腹胀，腹中部可见扩张的肠袢，呈“阶梯状”排列。病人可有阵发性腹痛，呕吐出现晚而次数少，可吐粪样物。X线检查有很大帮助。,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,腹部荨麻疹 腹部紫癜(特发性血小板减少性紫癜),带状疱疹一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布),正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。,紫纹(striae)是皮质醇增多症的常见征象，常见于下腹部和臀部。形成机制是皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，其皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色 。,多发性神经纤维瘤 斑片状色素沉着,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,疝的位置,该病人为外伤性脾破裂脾切除术，术后剧烈咳嗽导致切口疝。在站立或腹压增高时出现，平卧时消失。可查到肠管的咕噜声，复位后能扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。,腹股沟斜疝 偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。,脐部异常情况: 凸出或凹陷 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,正常脐 脐凹陷,脐膨出,腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,鉴别的方法：用拇指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。,体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,腹部触诊体位,方 法：浅触诊、深触诊,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 紧张。,腹部触诊顺序检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。,步 骤： 先行浅触诊(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。,内 容： 检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张 度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。,紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:全腹紧张度增加-揉面感、板状腹 腹壁局部紧张度增加-急性胰腺炎， 急性胆囊炎。,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。 腹膜刺激症,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。,阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。,胆囊点右锁骨中线与肋缘交界处,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,嘱病人仰卧位，双下肢屈曲,腹壁松弛。检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者若感到该处剧烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即为反跳痛。,检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。,单手肝脏触诊,检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,双手肝脏触诊,双手肝脏触诊示意图,肝脏钩指触诊法,肝肿大错误触诊手法,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,触及肝脏应注意: 肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,肝脏边缘及大小： 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下1000ML）。,移动性浊音,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少1 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄。,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄。,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时， 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧 支循环形成。,腹部血管杂音听诊区,临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。,听诊振水音,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,谢谢！,3. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1. 你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张？,2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,6. 怎样进行肝脏、脾脏触诊？,4. 一患者，