消化系统疾病

2014年临床医师资格考试辅导课程,消化系统疾病,主讲老师,陈老师,第 四 讲,2,复习上次课内容,一、消化性溃疡1. 引起消化性溃疡的已知最重要病因是幽门螺杆菌。2. 胃酸是溃疡形成的决定因素3. 解剖特点：DU多发生在十二指肠前壁，GU多在胃窦小弯侧4. 病理特点：溃疡深达肌层，周围有水肿，周围有黏膜纠集 如果黏膜皱襞中断或断裂者=溃疡恶性5. 典型表现：3性，即慢性、周期性和节律性（最重要） 6. 辅助检查：有无溃疡首选胃镜、其次钡餐造影 病因查，查幽门螺杆菌、胃液分析、促胰液素7. 4大并发症：出血（最常见）、穿孔、幽门梗阻和癌变8. 内科治疗：三联疗法 6周复查9. 外科治疗：胃大部切除（毕、毕、Roux-en-Y）,毕氏,毕氏,吻合口张力大,易致反流性胃炎,1015cm,4560cm,6,第二部分 肝脏疾病大纲要求掌握的内容一、肝脏解剖二、肝硬化三、门静脉高压四、肝性脑病五、脂肪性肝病六、肝脓肿七、肝癌,考 试 大 纲,我们今天学习是前四项内容,7,一、肝脏解剖（一）膈面及前面,一、肝脏解剖,冠状韧带,左三角韧带,右三角韧带,镰状韧带,肝园韧带,膈面：左右三角争冠军,前面：圆圆镰刀跑前面,8,一、肝脏解剖（二）脏面,胆囊,肝动脉,胆总管,镰状韧带,下腔静脉,门静脉,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,第一肝门,脏面：胃肠当然在脏面,一、肝脏解剖,肝胃韧带（小网膜）,肝十二指肠韧带,一、肝脏解剖,肝动脉门静脉肝胆管神经及淋巴,肝静脉,在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在 Glisson 纤维销内，称为Glisson 系统。,第二肝门,一、肝脏解剖,第一肝门,11,典型试题,肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有 A. 门静脉、肝静脉、肝胆管 B. 门静脉、肝动脉、胆总管 C. 门静脉、肝动脉、肝静脉 D. 门静脉、肝动脉、肝胆管 E. 肝静脉、肝胆管、肝动脉,一、肝脏解剖,12,典型试题,肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有 A. 门静脉、肝静脉、肝胆管 B. 门静脉、肝动脉、胆总管 C. 门静脉、肝动脉、肝静脉 D. 门静脉、肝动脉、肝胆管 E. 肝静脉、肝胆管、肝动脉,正确答案：D,一、肝脏解剖,13,典型试题,肝蒂内包含的结构不包括 A. 肝动脉 B. 肝静脉 C. 门静脉 D. 淋巴管 E. 神经,一、肝脏解剖,14,典型试题,肝蒂内包含的结构不包括 A. 肝动脉 B. 肝静脉 C. 门静脉 D. 淋巴管 E. 神经,正确答案：B,一、肝脏解剖,15,典型试题,第一肝门中不包括以下哪一项A. 肝动脉B. 肝总管C. 肝静脉D. 门静脉E. 以上都不对,一、肝脏解剖,16,典型试题,第一肝门中不包括以下哪一项A. 肝动脉B. 肝总管C. 肝静脉D. 门静脉E. 以上都不对,正确答案：C,一、肝脏解剖,17,一、肝脏解剖（三）肝脏的分叶、分区和分段（根据血管、胆管分布规律）,左内叶,左外叶,右前叶,右后叶,上段,下段,下段,上段,1,2,3,4,5,1.中间裂 2.左叶间裂 3.右叶间裂 4.左段间裂 5.右段间裂,一、肝脏解剖,一、肝脏解剖（三）肝脏的分叶、分区和分段（根据血管、胆管分布规律）,右后叶,下段,上段,右前叶,左内叶,下段,上段,左外叶,尾状叶左段,尾状叶右段,一、肝脏解剖,一、肝脏解剖（四）Couinaud分段法（记住有8个段）,膈 面 顺 时 针,脏 面 逆 时 针,一、肝脏解剖,一、肝脏解剖（五）血液供应,一、肝脏解剖,下腔静脉,肝静脉,门静脉：供血75%。两支血管的总血流量占心输出量1/4左右。,肝动脉：供血25%，供氧占50%,胆总管,21,一、肝硬化大纲要求掌握的内容（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）辅助检查（四）诊断与鉴别诊断（五）并发症（六）治疗与预防,二、肝硬化,22,一、肝硬化（一）病因与发病机制 1.病因 在国内最常见的是病毒性肝炎，其中乙肝(HBV)最多见； 在国外最多见的病因是酒精性肝硬化。2.病理 组织学3个特点 （1）肝细胞广泛变性、坏死（2）残存肝细胞结节性再生（3）肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成肉眼观：早期大，晚期小，表面有结节,二、肝硬化,23,正常肝小叶,二、肝硬化,病变特点：是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成。,肝硬化假小叶,24,典型试题,对诊断肝硬化最有意义的病理改变是 A. 肝细胞脂肪样变性 B. 汇管区纤维结缔组织增生 C. 假小叶形成 D. 肝细胞坏死 E. 汇管区炎症细胞浸润,二、肝硬化,25,典型试题,对诊断肝硬化最有意义的病理改变是 A. 肝细胞脂肪样变性 B. 汇管区纤维结缔组织增生 C. 假小叶形成 D. 肝细胞坏死 E. 汇管区炎症细胞浸润,正确答案：C,二、肝硬化,26,（二）临床表现 1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。2.失代偿期（1）肝功能减退 全身情况较差:肝病面容;消瘦乏力;皮肤干枯;面色黝黑;夜盲出血倾向:鼻出血;牙龈出血;皮肤紫癜和胃肠出血倾向内分泌紊乱:乳房发育;蜘蛛痣;肝掌，醛固酮和抗利尿激素,二、肝硬化,27,（二）临床表现 2.失代偿期（2）门脉高压症 三大表现:脾肿大;侧支循环建立和开放;腹水脾脏肿大:晚期常伴有脾功能亢进导致全血细胞减少；侧支循环:食管胃底静脉(最核心);腹壁静脉(水母头);痔静脉腹水形成:原因有门脉高压;低蛋白血症;淋巴液和醛固酮增多腹水超过1000ml时才会有移动性浊音腹水超过3000ml时才会有液波振颤,二、肝硬化,二、肝硬化,29,（二）临床表现 1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。2.失代偿期Child 肝脏疾病严重程度记分与分级:用于肝硬化患者的预后,记忆：肝脑腹水胆红素，凝血酶原清蛋白。,二、肝硬化,30,典型试题,肝硬化肝功能减退不包括的临床表现是 A. 腹水 B. 消化道症状 C. 内分泌紊乱 D. 出血倾向和贫血 E. 肝病面容,二、肝硬化,31,典型试题,肝硬化肝功能减退不包括的临床表现是 A. 腹水 B. 消化道症状 C. 内分泌紊乱 D. 出血倾向和贫血 E. 肝病面容,正确答案：A,二、肝硬化,32,典型试题,男性肝硬化患者性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是 A. 雄激素过多 B. 肾上腺皮质激素过多 C. 雌激素过多 D. 甲状腺激素过多 E. 醛固酮过多,二、肝硬化,33,典型试题,男性肝硬化患者性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是 A. 雄激素过多 B. 肾上腺皮质激素过多 C. 雌激素过多 D. 甲状腺激素过多 E. 醛固酮过多,正确答案：C,二、肝硬化,34,典型试题,共用备选答案题 A. 男性乳腺发育 B. 食管静脉曲张 C. 氨中毒 D. 凝血因子减少 E. 黄疸1.肝硬变时，门静脉高压可引起2.肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为3.肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为4.肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为,二、肝硬化,35,典型试题,共用备选答案题 A. 男性乳腺发育 B. 食管静脉曲张 C. 氨中毒 D. 凝血因子减少 E. 黄疸1.肝硬变时，门静脉高压可引起 正确答案：B2.肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为 正确答案：C3.肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为 正确答案：A4.肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为 正确答案：D,二、肝硬化,36,典型试题,肝硬化门脉高压诊断具有特征性意义的表现是 A. 腹水 B. 牌大 C. 内分泌紊乱 D. 出血倾向和贫血 E. 侧支循环开放,二、肝硬化,37,典型试题,肝硬化门脉高压诊断具有特征性意义的表现是 A. 腹水 B. 脾大 C. 内分泌紊乱 D. 出血倾向和贫血 E. 侧支循环开放,正确答案：E,二、肝硬化,38,典型试题,男性， 50岁。因腹胀半月就诊。查体可见腹壁静脉曲张，血流方向自下而上，双下肢水肿。最可能的病因是 A. 肝静脉阻塞 B. 下腔静脉阻塞 C. 上腔静脉阻塞 D. 门静脉阻塞 E. 肾静脉阻塞,二、肝硬化,39,典型试题,男性， 50岁。因腹胀半月就诊。查体可见腹壁静脉曲张，血流方向自下而上，双下肢水肿。最可能的病因是 A. 肝静脉阻塞 B. 下腔静脉阻塞 C. 上腔静脉阻塞 D. 门静脉阻塞 E. 肾静脉阻塞,正确答案：B,二、肝硬化,40,典型试题,女性， 38岁。腹胀半年，腹部检查发现移动性浊音阳性，该患者最可能出现的情况是 A. 腹水形成，至少500ml B. 腹水形成，至少1000ml C. 胃滞留，至少500ml D. 胃满留，至少1000ml E. 巨大卵巢理肿，囊液至少2000ml,二、肝硬化,41,典型试题,女性， 38岁。腹胀半年，腹部检查发现移动性浊音阳性，该患者最可能出现的情况是 A. 腹水形成，至少500ml B. 腹水形成，至少1000ml C. 胃滞留，至少500ml D. 胃滞留，至少1000ml E. 巨大卵巢理肿，囊液至少2000ml,正确答案：B,二、肝硬化,42,典型试题,Child 肝功能分级依据，不包括 A. 血清胆红素值 B. 血清白蛋白值 C. 食管静脉曲张程度 D. 是否存在腹水及其程度 E. 肝性脑病,二、肝硬化,43,典型试题,Child 肝功能分级依据，不包括 A. 血清胆红素值 B. 血清白蛋白值 C. 食管静脉曲张程度 D. 是否存在腹水及其程度 E. 肝性脑病,正确答案：C,二、肝硬化,44,（三）辅助检查 1.血常规:脾亢时有贫血、白细胞和血小板减少。2.尿常规:胆红素和尿胆原增加。3.肝功能试验:失代偿期血清胆红素;ALT和AST;胆固醇酯 (也是特异的表现);白蛋白降低;白球比值倒置肝纤维化指标:血清型前胶原氨基末端肽;透明质酸;单胺氧化酶4.腹水检查:一般为漏出液; 如果发生自发性腹膜炎腹水就是介于渗出与漏出液之间;李凡它试验是阳性的;白细胞500以上（中性为主）。5.食管钡餐检查:食管静脉曲张为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损；6.肝穿刺活组织检查:发现假小叶形成可以确定诊断为肝硬化,二、肝硬化,45,典型试题,肝硬化时反映纤维化的肝功能试验是 A血清乳酸脱氢酶升高 B谷一草转氨酶升高 C血浆蛋白降低 D血清单胺氧化酶升高 E血清胆固醇升高,二、肝硬化,46,典型试题,正确答案：D,二、肝硬化,肝硬化时反映纤维化的肝功能试验是 A血清乳酸脱氢酶升高 B谷一草转氨酶升高 C血浆蛋白降低 D血清单胺氧化酶升高 E血清胆固醇升高,47,典型试题,反映肝纤维化的血清学指标是 A. 胆固醇 B. 乳酸脱氢酶(LDH) C. -谷氨酰转肽酶 D. 透明质酸（HA) E. 胆汁酸,二、肝硬化,48,典型试题,反映肝纤维化的血清学指标是 A. 胆固醇 B. 乳酸脱氢酶(LDH) C. -谷氨酰转肽酶 D. 透明质酸（HA) E. 胆汁酸,正确答案：D,二、肝硬化,二、肝硬化,三项联合正确率100%,二、肝硬化,常见腹水性质的鉴别,51,典型试题,肝硬化患者出现血性腹水，应首先考虑可能合并 A结核性腹膜炎 B原发性腹膜炎 C肝肾综合征 D门静脉血栓形成 E肝硬化癌变,二、肝硬化,52,典型试题,肝硬化患者出现血性腹水，应首先考虑可能合并 A结核性腹膜炎 B原发性腹膜炎 C肝肾综合征 D门静脉血栓形成 E肝硬化癌变,正确答案：E,二、肝硬化,53,（四）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等相关病史。 （2）出现肝功能损害和门脉高压症的临床表现。 （3）肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征阳性。 （4）转氨酶活性增加，白蛋白球蛋白倒置，凝血功能障碍。 （5）肝活组织检查见到假小叶形成，金标准。 2.鉴别诊断（1）与肝脏增大的疾病相鉴别 如淤血肝、肝包虫病等（2）与引起腹水或腹部膨隆的疾病相鉴别 如结腹、卵巢囊肿等（3）与肝硬化并发症相鉴别 如上消化道出血等,二、肝硬化,54,（五）并发症1.上消化道出血:最常见和危险;主要是食管胃底静脉曲张破裂。2.肝性脑病:最严重; 也是最常见的死亡原因。3.感染:主要是自发性腹膜炎;原因是肠道粘膜屏障作用减弱；患者出现腹膜刺激征那就是了。自发性腹膜炎容易出现顽固性腹水4.肝肾综合征: “三低一高”少尿、低血钠、低尿钠和氮质血症。 肝硬化的病人出现了少尿或无尿那就是它了。5.原发性肝癌：肝脏迅速增大;持续肝痛，血管杂音，血性腹水。6.门静脉血栓：突然出现剧烈腹痛、腹水迅速增加，脾肿大 7.电解质和酸碱平衡紊乱:主要是低钾低氯性碱中毒,二、肝硬化,55,典型试题,肝硬化病人发生自发性腹膜炎的主要原因是 A产生抗体的功能低下 B脾功能亢进、白细胞减少 C肠道粘膜屏障作用减弱 D侧支循环的建立与开放 E肝内库普弗细胞功能减低,二、肝硬化,56,典型试题,肝硬化病人发生自发性腹膜炎的主要原因是 A产生抗体的功能低下 B脾功能亢进、白细胞减少 C肠道粘膜屏障作用减弱 D侧支循环的建立与开放 E肝内库普弗细胞功能减低,正确答案：C,二、肝硬化,57,典型试题,肝硬化患者突然出现剧烈腹痛、腹水迅速增加，脾肿大，最可能的并发症是 A自发性腹膜炎 B肝破裂 C肝肾综合征 D胃肠穿孔 E门静脉血栓形成,正确答案：E,二、肝硬化,58,（四）并发症腹水的检查与鉴别注意：自发性腹膜炎起病不典型，致病菌多为革兰阴性肠道菌群多见，如大肠杆菌，因肝硬化患者全身状况较差，自发性腹膜炎病死率较高，故在腹水细菌培养结果出来之前，就应经验性应用抗生素。,二、肝硬化,59,典型试题,1-2共用题干题男，40岁。腹胀、腹部持续隐痛、发热2周。“肝炎”病史12年，近4年来乏力、纳差。面色晦暗，间断齿龈出血。查:腹部膨隆，无肌紧张，全腹轻压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下3cm 移动性浊音阳性。最可能诊断的是 A. 腹腔转移癌 B. 肝硬化合并自发性腹膜炎 C. 肝硬化合并肝肾综合征 D. 布-加综合征 E. 继发性腹膜炎,二、肝硬化,60,典型试题,1-2共用题干题男，40岁。腹胀、腹部持续隐痛、发热2周。“肝炎”病史12年，近4年来乏力、纳差。面色晦暗，间断齿龈出血。查:腹部膨隆，无肌紧张，全腹轻压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下3cm 移动性浊音阳性。最可能诊断的是 A. 腹腔转移癌 B. 肝硬化合并自发性腹膜炎 C. 肝硬化合并肝肾综合征 D. 布-加综合征 E. 继发性腹膜炎,正确答案：B,二、肝硬化,61,典型试题,1-2共用题干题男，40岁。腹胀、腹部持续隐痛、发热2周。“肝炎”病史12年，近4年来乏力、纳差。面色晦暗，间断齿龈出血。查:腹部膨隆，无肌紧张，全腹轻压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下3cm 移动性浊音阳性。为明确诊断，最有价值的检查是 A. 腹水常规、生化及细菌培养 B. X线结肠钡剖造影 C. 腹部CT D. 腹部X线平片 E. 肝功能,二、肝硬化,62,典型试题,1-2共用题干题男，40岁。腹胀、腹部持续隐痛、发热2周。“肝炎”病史12年，近4年来乏力、纳差。面色晦暗，间断齿龈出血。查:腹部膨隆，无肌紧张，全腹轻压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下3cm 移动性浊音阳性。为明确诊断，最有价值的检查是 A. 腹水常规、生化及细菌培养 B. X线结肠钡剖造影 C. 腹部CT D. 腹部X线平片 E. 肝功能,正确答案：A,二、肝硬化,63,典型试题,关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是 A. 一般起病急伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛 B. 致病菌多为金黄色葡萄球菌 C. 易出现顽固性腹水 D. 治疗时应加强利尿治疗 E. 应进行腹水培养，待培养结果出来有针对性应用抗生素治疗,二、肝硬化,64,典型试题,关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是 A. 一般起病急伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛 B. 致病菌多为金黄色葡萄球菌 C. 易出现顽固性腹水 D. 治疗时应加强利尿治疗 E. 应进行腹水培养，待培养结果出来有针对性应用抗生素治疗,正确答案：C,二、肝硬化,65,典型试题,肝硬化患者，近1周来发热、腹痛，腹水明显增加。腹水检查：淡黄，比重1.019，蛋白35g/L，白细胞0.5109/L，中性粒细胞为主。最可能并发 A. 结核性腹膜炎 B. 自发性腹膜炎 C. 门静脉血栓形成 D. 原发性肝癌 E. 肝肾综合征,二、肝硬化,66,典型试题,肝硬化患者，近1周来发热、腹痛，腹水明显增加。腹水检查：淡黄，比重1.019，蛋白35g/L，白细胞0.5109/L，中性粒细胞为主。最可能并发 A. 结核性腹膜炎 B. 自发性腹膜炎 C. 门静脉血栓形成 D. 原发性肝癌 E. 肝肾综合征,正确答案：B,二、肝硬化,67,（六）治疗与预防1.一般治疗:休息, 以高热量高蛋白和维生素丰富食物为宜。2.药物治疗:少用药用必药；抗纤维治疗有意义可用秋水仙碱3.腹水的治疗:常考利尿剂和电解质紊乱（低血钾）（1）限钠水摄入:每日钠盐摄入量在氯化钠1.2-2.0克,进水量控制在1000mld左右；低钠血症者应限制在500mld以内。（2）增加钠水的排出:使用利尿剂(螺内酯)或导泻(20%甘露醇)（3）提高胶体渗透压:每周定期少量,静脉输注鲜血或清蛋白（4）腹水浓缩回输:治疗难治性腹水;禁忌症是感染性腹水。4.门静脉高压：主要是经颈内静脉肝内-门静脉分流术（Tips手术） 手术治疗。,二、肝硬化,腹水回输示意图,二、肝硬化,鲎试验必须阴性,69,（七）并发症的治疗1.上消化道出血：（1）药物止血：首选生长抑素；用于少量出血。（2）内镜止血：出血量为中等以下，直视下注射液态栓塞胶。（3）用药无效后立即使用三腔两囊管压迫止血。（4）急诊外科手术止血并发症多、死亡率高，尽量避免。（5）如果必须手术，首选贲门周围静脉断流术（6）经颈内静脉肝内门-体分流术(TIPS )，新进展，95%有效2.自发性腹膜炎：先2-3种联合应用，等培养出来了后再调整。3.功能性肾衰：（1）迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素；（2）控制输液量，纠正水电解质失衡；（3）输入白蛋白或腹水回输；（4）血管活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量。,二、肝硬化,70,二、肝硬化,TIPS分流术,71,典型试题,女，39岁。呕血、黑便1天。肝炎病史20年。查体: P102 次/分， BP90/60mmHg。贫血貌，巩膜轻度黄染，腹胀，脾肋下8cm，移动性浊音(+）。需要立即实施的措施不包括 A. 输血、输液 B. 静脉滴注血管升压素 C. 腹腔穿刺 D. 应用止血药 E. 急诊胃镜检查止血,二、肝硬化,72,典型试题,女，39岁。呕血、黑便1天。肝炎病史20年。查体: P102 次/分， BP90/60mmHg。贫血貌，巩膜轻度黄染，腹胀，脾肋下8cm，移动性浊音(+）。需要立即实施的措施不包括 A. 输血、输液 B. 静脉滴注血管升压素 C. 腹腔穿刺 D. 应用止血药 E. 急诊胃镜检查止血,正确答案：C,二、肝硬化,73,典型试题,女，54岁。肝硬化20年。腹部B 型超声检查:腹水最大液深18cm. 化验检查:血清纳142mmol/L、钾6.3 mmol/L 、BUN23mmol/L 、血肌酐224mol/L。治疗措施错误的是 A. 10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射 B. 口服螺内酯 C. 输白蛋白 D. 控制液体入量 E. 葡萄糖加胰岛素静点,二、肝硬化,74,典型试题,女，54岁。肝硬化20年。腹部B 型超声检查:腹水最大液深18cm. 化验检查:血清纳142mmol/L、钾6.3 mmol/L 、BUN23mmol/L 、血肌酐224mol/L。治疗措施错误的是 A. 10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射 B. 口服螺内酯 C. 输白蛋白 D. 控制液体入量 E. 葡萄糖加胰岛素静点,正确答案：B,二、肝硬化,75,典型试题,男性，55岁，肝硬化8年，查体有少量腹水，如患者应用利尿剂，首选的是 A甘露醇 B螺内酯(安体舒通) C乙酰唑胺 D氢氯噻嗪(双氢克尿噻) E速尿,二、肝硬化,76,典型试题,男性，55岁，肝硬化8年，查体有少量腹水，如患者应用利尿剂，首选的是 A甘露醇 B螺内酯(安体舒通) C乙酰唑胺 D氢氯噻嗪(双氢克尿噻) E速尿,正确答案：B,二、肝硬化,77,典型试题,男性，45岁。因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml时，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是 A. 低钾血症 B. 高钾血症 C, 低钠血症 D. 高钠血症 E. 低镁血症,二、肝硬化,78,典型试题,男性，45岁。因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml时，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是 A. 低钾血症 B. 高钾血症 C, 低钠血症 D. 高钠血症 E. 低镁血症,正确答案：A,二、肝硬化,79,典型试题,1-2共用题干题女，38岁。肝硬化腹水患者。1周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/d。下列体征应特别注意 A. 蜘蛛痣及肝掌 B. 腹壁静脉曲张 C. 脾肿大 D. 全腹压痛及反跳痛 E. 腹部移动性浊音,二、肝硬化,80,典型试题,1-2共用题干题女，38岁。肝硬化腹水患者。1周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/d。下列体征应特别注意 A. 蜘蛛痣及肝掌 B. 腹壁静脉曲张 C. 脾肿大 D. 全腹压痛及反跳痛 E. 腹部移动性浊音,正确答案：D,二、肝硬化,81,典型试题,1-2共用题干题女，38岁。肝硬化腹水患者。1周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/d。下列治疗措施最重要的是 A. 严格控制水、钠摄入 B. 应用有效抗生素 C. 联合应用利尿剂或加大利尿剂的用量 D. 大量放腹水 E. 输血浆或自蛋白,二、肝硬化,82,典型试题,1-2共用题干题女，38岁。肝硬化腹水患者。1周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/d。下列治疗措施最重要的是 A. 严格控制水、钠摄入 B. 应用有效抗生素 C. 联合应用利尿剂或加大利尿剂的用量 D. 大量放腹水 E. 输血浆或自蛋白,正确答案：B,二、肝硬化,83,二、门静脉高压症大纲要求掌握的内容（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）诊断（四）治疗,三、门脉高压症,84,二、门静脉高压症 门静脉高压症是指具有脾大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血，腹水等症状的疾病。（一）病因和发病机制1.门脉血流受到阻碍,血液淤滞时,则引起门脉系统的压力增高。2.引起门脉高压的主要原因是肝硬化。3.门脉高压症分为肝前型，肝内型(肝炎后肝硬化),肝后型4.门静脉的主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成；5.肝脏的血液供应有:主要来自于门静脉占75%，肝动脉25%。6.肝脏两个管道系统:Glissom系统（格里森系统）和肝静脉系统 Glissom纤维鞘（肝蒂）里包裹的管道有门静脉、肝动脉和肝胆管。,三、门脉高压症,85,门静脉的主干由三支血管组成1.脾静脉2.肠系膜上静脉3.肠系膜下静脉（汇入脾静脉）,三、门脉高压症,86,典型试题,下列静脉血管中属于门静脉系统的是 A. 髂内静脉 B. 肾静脉 C. 脾静脉 D. 肝静脉 E. 直肠下静脉,三、门脉高压症,87,典型试题,下列静脉血管中属于门静脉系统的是 A. 髂内静脉 B. 肾静脉 C. 脾静脉 D. 肝静脉 E. 直肠下静脉,正确答案：C,三、门脉高压症,88,（二）临床表现 主要是脾肿大、脾亢，呕血和黑便、侧支循环形成、腹水等，严重时上消化道大出血、肝性脑病等。1.脾大、脾功能亢进：红细胞、白细胞和血小板减少，称为脾亢2.侧支循环建立并扩张：（1）食管胃底静脉曲张（最重要的交通支，经奇、半奇静脉回心）（2）腹壁静脉呈“水母头”样改变（经上、下腔静脉回心）（3）痔静脉曲张形成内痔（经直肠下静脉、肛管静脉回心）3.腹水形成：主要原因是肝硬化后肝功能减退，造成低蛋白血症，继发性醛固酮增多。此外，门静脉压力升高使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。,三、门脉高压症,89,典型试题,肝硬化门脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是 A病毒感染 B消化道出血 C肝功能减退 D脾功能亢进 E营养不良,三、门脉高压症,90,典型试题,肝硬化门脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是 A病毒感染 B消化道出血 C肝功能减退 D脾功能亢进 E营养不良,正确答案：D,三、门脉高压症,91,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。该病人呕血最可能的原因是 A. 胆石症所致胆道出血 B. 消化性溃疡出血 C. 食管胃底曲张静脉破裂 D. 晚期胃癌出血 E. 胆管肿瘤所致胆道出血,三、门脉高压症,92,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。该病人呕血最可能的原因是 A. 胆石症所致胆道出血 B. 消化性溃疡出血 C. 食管胃底曲张静脉破裂 D. 晚期胃癌出血 E. 胆管肿瘤所致胆道出血,正确答案：C,三、门脉高压症,93,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。首选的检查是 A. 腹部X线片 B. 腹部B型超声 C. 上消化道钡餐造影 D. 腹腔动脉造影 E. 腹部CT,三、门脉高压症,94,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。首选的检查是 A. 腹部X线片 B. 腹部B型超声 C. 上消化道钡餐造影 D. 腹腔动脉造影 E. 腹部CT,正确答案：C 有争议！,三、门脉高压症,95,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。此时不宜采取的处理措施是 A. 快速输血、输液 B. 急症手术 C. 静脉注射垂体后叶素 D. 内镜下止血治疗 E. 试用三腔管压迫止血,三、门脉高压症,96,典型试题,1-3共用题干题男，48岁。呕血5小时入院。查体P120次/分， BP80/55mmHg。神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾胁下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣弱。此时不宜采取的处理措施是 A. 快速输血、输液 B. 急症手术 C. 静脉注射垂体后叶素 D. 内镜下止血治疗 E. 试用三腔管压迫止血,正确答案：B,三、门脉高压症,97,（三）诊断 主要根据原发肝病病史和脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、食管胃底静脉曲张（最重要）等临床表现，一般诊断并不困难。,三、门脉高压症,98,典型试题,最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A. 腹水 B. 门静脉增宽 C. 脾大 D. 痔核形成 E. 食道静脉曲张,三、门脉高压症,99,典型试题,最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A. 腹水 B. 门静脉增宽 C. 脾大 D. 痔核形成 E. 食道静脉曲张,正确答案：E,三、门脉高压症,100,典型试题,门静脉高压症最危险的并发症是 A. 肝性脑病 B. 血小板减少 C. 顽固性腹水 D. 充血性脾肿大 E. 食管、胃底曲张静脉破裂大出血,三、门脉高压症,101,典型试题,门静脉高压症最危险的并发症是 A. 肝性脑病 B. 血小板减少 C. 顽固性腹水 D. 充血性脾肿大 E. 食管、胃底曲张静脉破裂大出血,正确答案：E,三、门脉高压症,102,（四）治疗治疗目的防止出血和胃底食管静脉曲张。 1.出血治疗：首选生长抑素静脉滴注（降低门静脉血流量）。但止血效果最确切、效果最好的是三腔两囊管（不能超过24小时）。 2.外科治疗：主要目的是治疗和防止食管、胃底静脉破裂出血分两类：分流术和断流术（1）分流术:将脾静脉的血分流到左肾静脉，降低门脉压力 脾肾静脉分流术 门腔静脉分流术 脾腔静脉分流术（2）断流术:门脉高压手术治疗的首选：以贲门周围血管离断术最为有效，降低门静脉高压的最好办法。贲门周围静脉血管离断包括：胃冠状静脉；胃短静脉； 胃后静脉； 左膈下静脉,三、门脉高压症,三、门脉高压症,104,三、门脉高压症,105,三、门脉高压症,106,典型试题,门静脉高压症手术治疗最主要的目的是 A. 消除脾功能亢进 B. 治疗食管、胃底静脉破裂出血 C. 降低门静脉压力以减少腹水 D. 增加门静脉向肝灌注血流以减少肝性脑病的发生 E. 治疗门静脉血液淤滞所致的胃黏膜病变,三、门脉高压症,107,典型试题,门静脉高压症手术治疗最主要的目的是 A. 消除脾功能亢进 B. 治疗食管、胃底静脉破裂出血 C. 降低门静脉压力以减少腹水 D. 增加门静脉向肝灌注血流以减少肝性脑病的发生 E. 治疗门静脉血液淤滞所致的胃黏膜病变,正确答案：B,三、门脉高压症,108,典型试题,男，35岁。2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体：贫血貌，BP9060mmHg，P120次分，肝肋下未触及，脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.61012/L，血小板60109/L，最有效的紧急止血措施是 A. 三腔二囊管压迫B. 补充凝血因子C. 口服止血药D. 注射生长抑素制剂E. 冷盐水洗胃,三、门脉高压症,109,典型试题,男，35岁。2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体：贫血貌，BP9060mmHg，P120次分，肝肋下未触及，脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.61012/L，血小板60109/L，最有效的紧急止血措施是 A. 三腔二囊管压迫B. 补充凝血因子C. 口服止血药D. 注射生长抑素制剂E. 冷盐水洗胃,正确答案：A,三、门脉高压症,110,典型试题,女，51岁。乙型肝炎病史30余年。2小时前进食烧饼后突然出现呕血，量约800ml。查体:全身皮肤黏膜无黄染，无腹水，如果急诊手术，最佳手术方式是 A. 经颈静脉肝内门体分流术 B. 非选择性门体分流术 C. 选择性门体分流术 D. 贲门周围血管离断术 E. 脾切除术,三、门脉高压症,111,典型试题,女，51岁。乙型肝炎病史30余年。2小时前进食烧饼后突然出现呕血，量约800ml。查体:全身皮肤黏膜无黄染，无腹水，如果急诊手术，最佳手术方式是 A. 经颈静脉肝内门体分流术 B. 非选择性门体分流术 C. 选择性门体分流术 D. 贲门周围血管离断术 E. 脾切除术,正确答案：D,三、门脉高压症,112,典型试题,贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 A. 胃冠状静脉 B. 胃短静脉 C. 胃网膜右静脉 D. 胃后静脉 E. 左膈下静脉,三、门脉高压症,113,典型试题,贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 A. 胃冠状静脉 B. 胃短静脉 C. 胃网膜右静脉 D. 胃后静脉 E. 左膈下静脉,正确答案：C,三、门脉高压症,114,三、肝性脑病大纲要求掌握的内容（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）辅助检查（三）诊断与鉴别诊断（四）治疗与预防,四、肝性脑病,115,（一）病因和发病机制1.氨中毒学说:氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢！肠道的PH6时，NH4+转变为NH3可弥散进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要。注意影响氨中毒的一些因素！（1）低钾性碱中毒（大量排钾利尿）！（2）摄入过多的含氮物质，或消化道大出血！（3）低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖！2.假性神经递质学说：当假递质（-羟酪胺和苯乙醇胺）取代了突触的正常递质（去甲肾上腺素）时，则发生神经传导障碍。3.氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了，而支链氨基酸减少了，出现不平衡。,四、肝性脑病,116,典型试题,肝性脑病的诱因不包括 A. 消化道出血 B. 高钾性酸中毒 C. 便秘 D. 低血糖 E. 缺氧,四、肝性脑病,117,典型试题,肝性脑病的诱因不包括 A. 消化道出血 B. 高钾性酸中毒 C. 便秘 D. 低血糖 E. 缺氧,正确答案：B,四、肝性脑病,118,典型试题,慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制，是干扰了大脑的 A. 蛋白质代谢 B. 脂肪代谢 C. 微量元素代谢 D. 水盐代谢 E. 能量代谢,四、肝性脑病,119,典型试题,慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制，是干扰了大脑的 A. 蛋白质代谢 B. 脂肪代谢 C. 微量元素代谢 D. 水盐代谢 E. 能量代谢,正确答案：E,四、肝性脑病,120,（二）临床表现 对诊断帮助最大的体征是扑翼样震颤（分5期） 0期（潜伏期）：只在心理测试或智力测试时有轻微异常。 1期(前驱期):轻度性格改变(最早出现的症状)和行为失常，可有扑翼样震颤（特异性的症状），亦称为肝震颤。 2期(昏迷前期):嗜睡、行为异常为主，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。 3期(昏睡期):昏睡，可以唤醒,醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重,大部分时间呈昏睡状态,扑翼样震颤可引出,脑电图有异常波形。 4期(昏迷期):昏迷,不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。,四、肝性脑病,121,典型试题,肝性脑病前驱期的主要表现是 A. 性格改变 B. 计算能力减退 C. 定向力减退 D. 巴宾斯基(Babinskj)征阳性 E. 生理反射亢进,四、肝性脑病,122,典型试题,肝性脑病前驱期的主要表现是 A. 性格改变 B. 计算能力减退 C. 定向力减退 D. 巴宾斯基(Babinskj)征阳性 E. 生理反射亢进,正确答案：A,四、肝性脑病,123,典型试题,男，42岁。意识不清，昏睡5天，可唤醒。患肝硬化门静脉高压2 年，3个月前呕血3次。查休：肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阴性。该患者为肝性脑病，临床分期为 A. 亚临床期 B. 一期 C. 二期 D. 三期 E. 四期,四、肝性脑病,124,典型试题,男，42岁。意识不清，昏睡5天，可唤醒。患肝硬化门静脉高压2 年，3个月前呕血3次。查休：肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阴性。该患者为肝性脑病，临床分期为 A. 亚临床期 B. 一期 C. 二期 D. 三期 E. 四期,正确答案：D,四、肝性脑病,125,典型试题,男性，53岁。肝硬化病史6年，近日出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡，诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是 A. 腹壁反射消失 B. 腱反射亢进 C. 肌阵孪 D. 扑翼样震颤 E. Babinski征阳性,四、肝性脑病,126,典型试题,男性，53岁。肝硬化病史6年，近日出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡，诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是 A. 腹壁反射消失 B. 腱反射亢进 C. 肌阵孪 D. 扑翼样震颤 E. Babinski征阳性,正确答案：D,四、肝性脑病,127,（三）辅助检查1.血氨 肝硬化及门-体分流后的患者多有血氨升高；2.血浆氨基酸 正常人血中支链氨基酸与芳香氨基酸的比值3。3.脑电图检查 较明显的脑功能改变，故预后判断有一定价值。4.临界视